Bilag 1

Betalingspåkrav
Bilag 1

Kreditor skal udfylde og bruge denne blanket som betalingspåkrav ved indledningen af en forenklet inkassoproces, jf. retsplejelovens kap. 44 a. Det samlede krav må højst være på 100.000 kr. uden renter og omkostninger. Du kan finde vejledning om udfyldelse af blanketten på domstol.dk.

Kreditor (og eventuel repræsentant):
Rubrik 1
Skriv kreditors og eventuel repræsentants navn, adresse, telefonnummer, mailadresse, cvr-nummer og sagsnummer. Hvis adressen er udenlandsk, skal du også skrive den postadresse i det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, som breve, indkaldelser m.m. kan sendes til i forbindelse med sagen.
Kreditor:
Eventuel repræsentant:
Kreditors registrerings- og kontonummer:
Er kreditor momsregistreret? Ja:  Nej: 
Repræsentantens registrerings- og kontonummer:
Ved evt. telefonmøde kan fogedretten ringe til tlf.nr.:
Repræsentantens sagsnummer:

Skyldner:
Rubrik 2
Skriv skyldners navn, adresse og om muligt mailadresse, telefonnummer, cvr-nummer og eventuelle opholdsadresse.
Skyldner:
 
 
Hvis skyldner er et selskab/forening – skriv om muligt direktørens/formandens navn og adresse:

Betalingspåkravet bliver indleveret til

Fogedretten i:
 
Rubrik 3

Kravets størrelse
Rubrik 4
Du skal specificere kravets størrelse i hovedstol (gældens størrelse uden renter og omkostninger) og eventuelle renter, gebyrer og andre udenretlige omkostninger:
Hovedstol:
kr.
Renter:
Sæt kryds
Procesrente
 fra indlevering af betalingspåkravet eller
 
 fra dato:
Med %
Pr.
 fra indlevering af betalingspåkravet eller
 fra dato:
Allerede påløbne renter frem til betalingspåkravets indlevering
kr.
Eventuelle udenretlige omkostninger
Rykkergebyr(er)
kr.
Inkassogebyr
kr.
Andre omkostninger (f.eks. omkostninger til egen-inkasso og/eller fremmedinkasso)
kr.
Kompensationsbeløb (ikke i forbrugerforhold)
kr.
I alt:
kr.

Sagsfremstilling:
Rubrik 5
Betalingspåkravet skal i denne rubrik indeholde en kort beskrivelse af de faktiske og retlige omstændigheder, som kravet er begrundet med. Du skal skrive, hvad beløbene i rubrik 4 skyldes for og begrunde renter ud over procesrenter fra indlevering af betalingspåkravet, gebyrer og udenretlige omkostninger mv.
 

Kreditor skal oplyse, om inkassolovens krav om rykkerbrev er opfyldt:
Rubrik 6
Inden indleveringen af betalingspåkravet skal du sende et rykkerbrev (en påkravsskrivelse) til skyldner. Rykkerbrevet skal opfylde betingelserne i inkassolovens § 10, jf. dog § 11.
Rykkerbrev er sendt den:
 

Kreditor skal oplyse, hvordan sagen skal forløbe i følgende situationer:
Rubrik 7
Ja
Nej
Ønsker du betalingspåkravet forkyndt, hvis skyldner har afgivet insolvenserklæring i fogedretten, eller er under rekonstruktion, konkurs eller gældssanering og derfor er beskyttet mod udlæg?
Ønsker du, at fogedretten automatisk skal iværksætte udlæg, hvis skyldner ikke kommer med indsigelser (protester) mod dit krav?
Ønsker du, at retssag automatisk skal indledes i civilretten på grundlag af betalingspåkravet, hvis skyldner kommer med indsigelser (protester) mod dit krav?

Retsafgift:
Rubrik 8
Skriv den samlede indbetalte retsafgift:
kr.
Betalingsmåde
Retsafgiften er indbetalt til fogedretten via overførsel til fogedrettens kontonummer
Anden betalingsmåde – skriv hvilken:

Dato:
Indsendt af (kreditor eller kreditors repræsentant):
Rubrik 9
   
Jeg giver hermed samtykke til, at al korrespondance i sagen kan sendes digitalt, f.eks. til e-boks (sæt kryds)