Ansøgning om generelt eller generelt klausuleret tilskud til et lægemiddel på baggrund af en forhandlet fortrolig pris, jf. sundhedslovens § 152, stk. 5, indgives til Lægemiddelstyrelsen af den, der bringer lægemidlet på markedet i Danmark.
Stk. 2 Ansøgningen skal ud over de oplysninger, der er nævnt i § 1, stk. 1, indeholde følgende oplysninger:
-
1) Lægemidlets forhandlede fortrolige pris.
-
2) Den forhandlede fortrolige maksimale apoteksindkøbspris.
-
3) Den eventuelle patientgruppe, som den fortrolige pris er forhandlet for.
-
4) Hvis den forhandlede fortrolige pris kun er gældende i et givent tidsrum, skal oplysninger herom angives.
Stk. 3 Ansøgning skal ske på et særligt skema, der ligger på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. Sammen med ansøgningen skal materialet nævnt i § 1, stk. 2, indsendes.
Stk. 4 Sammen med ansøgningen kan der indsendes en sundhedsøkonomisk analyse.