Alle rubrikker skal udfyldes i tilslutning til de foretagne dispositioner og observationer.
Modtagende vagthavende:
|
Frihedsberøvet af:
|
|||
Årsag:
|
Sted:
|
Dato:
|
Kl.:
|
|
Indbragt af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
Navn :
|
AP.nr.:
|
||||
Personnr.:
|
Stilling:
|
Evt. værge:
|
|||
Adresse:
|
Postnr og by:
|
Kommune:
|
Evt. tlf.nr.:
|
Den frihedsberøvede blev: transporteret til hjemmet overgivet til andre, der på forsvarlig måde kunne tage sig af den pågældende indbragt til hospital indbragt til forsorgshjem eller lignende indsat i politiets detentioner |
||||
Læge tilkaldt af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
||
Fremstillet for vagthavende:
|
Dato:
|
Kl.:
|
||
Vagthavendes vurdering af frihedsberøvedes tilstand: påvirket af alkohol: let grad middel grad svær grad påvirket af andre berusende og/eller bedøvende midler (medicin/narkotika) andet (skader, spor): |
||||
Vejledt om retten til at få kontakt med pårørende eller arbejdsgiver af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
||
Udskrift fra Kriminalregisteret vedlagt (obligatorisk) |
||||
Visitation efter kundgørelsens § 11, stk. 2§ 11, stk. 3 |
Foretaget af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
|
Effekter frataget tilbageholdte (f.eks. penge og værdigenstande): Ja Nej Hvis ja, hvilke: |
||||
Anbragt foreløbigt i detentionen . . . . . . . . . . . .. . . . . : |
Dato:
|
Kl.:
|
||
Lægeundersøgt af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
||
Lægens bemærkninger (herunder om lægen tillader den tilbageholdte medicin):
Intet helbredsmæssigt til hinder for detentionsanbringelse: |
||||
Endelig detentionsanbringelse . . . . . . . . . . . . . .. . : |
Dato:
|
Kl.:
|
||
Løsladt af:
|
Dato:
|
Kl.:
|
||
Pjecen ”Hvor går du hen, når du går ud” (eller lokal udarbejdet blanket/pjece om klageadgangen, om muligheden for skriftlig begrundelse for detentionsanbringelsen samt muligheden for alkoholafvænning og behandling) udleveret af:
|
||||
Effekter udleveret af:
|
Frihedsberøvedes kvittering:
|
Dato:
|
Kl.:
|
|
Bemærkning, såfremt frihedsberøvede ikke ønskede at kvittere:
|
P 152 (01/06 POLSAS)