Vestre Landsrets dom af 23. november 2023 i sag SS-463/2023-VLR

D O M

afsagt den 23. november 2023 af Vestre Landsrets 13. afdeling (dommerne Hanne Harritz Pedersen, Thomas Tordal-Mortensen og Lene Mortensen (kst.)) i nævningesag

V.L.  S – 0463 – 23

Anklagemyndigheden

mod

Tiltalte

(Født 1962)

(advokat Henrik Garlik, Odder)

Retten i Randers har den 22. februar 2023 under medvirken af nævninger afsagt dom i 1. instans (rettens sagsnummer 9-5253/2022).

Påstande

Tiltalte har påstået frifindelse, subsidiært formildelse.

Anklagemyndigheden har påstået domfældelse i overensstemmelse med den i byretten rej-ste tiltale samt skærpelse, herunder at straffelovens § 88, stk. 1, 2. pkt., bringes i anvendel-se.

Anklagemyndigheden har gentaget påstanden om konfiskation og rettighedsfrakendelse.

Vidne 2, Vidne 3 og Erstatningspart 1 har påstået byrettens afgørelse om betaling af begravelsesudgifter med 13.949,79 kr. til dem hver og godtgørelse på 75.000 kr. til dem hver stadfæstet.   

- 2 -

Erstatningspart 2, der sidder i uskiftet bo efter Forurettede 2, har nedlagt påstand om stad-fæstelse af byrettens afgørelse om betaling af godtgørelse for svie og smerte på 1.075 kr. og tort på 60.000 kr.   

Forurettede 3's døtre, Erstatningspart 3, Erstatningspart 4 og Erstatningspart 5, har ned-lagt påstand om stadfæstelse af byrettens afgørelse om betaling af godtgørelse for svie og smerte på 1.720 kr. og tort på 60.000 kr.   

Forurettede 4's søn, Vidne 11, har nedlagt påstand om stadfæstelse af byrettens afgørelse om betaling af godtgørelse for svie og smerte på 3.440 kr. og tort på 90.000 kr.   

Tiltalte har påstået frifindelse for kravene om erstatning og godtgørelse, men har ikke haft bemærkninger til kravenes størrelse.

Supplerende oplysninger

Af retskemisk udtalelse af 18. august 2023 fra Institut for Retsmedicin fremgår bl.a., at Baklofen-tabletter kan sluges hele, f.eks. med et glas vand, og at de kan opslæmmes i vand eller saftevand og drikkes eller knuses og indtages på kold, blød mad. Vedrørende Mirta-zapin fremgår det af udtalelsen, at det er det aktive indholdsstof i både Combar og Mirta-zapin HEXAL. Combar- og Mirtazapin HEXAL-tabletter kan sluges hele, f.eks. med et glas vand, og tabletterne kan desuden opslæmmes i vand og drikkes eller knuses og indta-ges på kold, blød mad. Hexalid-tabletter, der indeholder det aktive stof diazepam, kan slu-ges hele, f.eks. med et glas vand. Tabletterne kan desuden opslæmmes i vand og drikkes eller knuses og indtages på kold, blød mad.

Forklaringer

Tiltalte og vidnerne social- og sundhedshjælper Vidne 13, social- og sundheds-hjælper Vidne 20, social- og sundhedsassistent Vidne 19, social- og sundhedsassistent Vidne 21, Vidne 4, ambulancelæge Vidne 22, ambulanceredder Vidne 39, læge Vidne 40, læge Vidne 25, læge Vidne 26, social- og sundhedsassistent Vidne 9, ambulanceredder Vidne 28, læge Vidne 29, læge Vidne 15, centerleder Vidne 8, social- og sundhedsassistent

- 3 -

Vidne 12, social- og sundhedsassistent Vidne 5, social- og sundhedshjælper Vidne 6, overlæge Vidne 16, overlæge Vidne 30, speciallæge Vidne 31, centersygeplejerske Vidne 41, centerleder Vidne 34, Vidne 2, social- og sundhedsas-sistent Vidne 35, Vidne 42, Vidne 32, læge Vidne 36, Vidne 1, social- og sundhedshjælper Vidne 10, politias-sistent Vidne 18 og cheflæge Vidne 43 har for landsretten i det væsentlige forklaret som i 1. instans. Der er endvidere afgivet forklaring af efteruddan-nelseskonsulent Vidne 44, centerleder Vidne 45, direktør Vidne 46 og Vidne 47.

Tiltalte har supplerende forklaret, at hun begyndte at arbejde på Plejecenter 1 i oktober 2017. Hun var i fast aftenvagt fra kl. 15-23. Hun tilså som regel den sidste beboer omkring kl. 22.15 og var så færdig omkring kl. 22.30. Hun var mest i ældreboligerne, men hjalp også til i plejeboligerne.   

Beboerne kunne have forskellige kontaktpersoner. Det var Vidne 9, der bestemte, hvem der skulle være kontaktperson for beboerne. Hun var ikke kontaktperson for Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 3 og Forurettede 2 i december 2021. Kontaktpersonen fungerer som en primær person for bebo-erne, men havde ikke noget med medicinen at gøre. Hun kan ikke huske, hvornår hun blev kontaktperson for Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 3 og Forurettede 2. Hun var ikke kontaktperson for Person 1, hvilket hun undrede sig over. Hun havde et godt forhold til Forurettede 1, Forurettede 4, Forurettede 3 og Forurettede 2, som hun dog ikke kendte så godt. Der havde ikke været problemer i forhold til dem, og det var også hendes indtryk, at de havde et godt forhold til hende.   

Hun blev uddannet som SOSU-hjælper i 2000. Det AMU-kursus om medicinadministrati-on, som tog i november og december 2011, tog hun mens hun var på Arbejdsplads 3, som var et misbrugscenter.  Herudover tog hun to eller tre andre kurser, mens hun var på Arbejdsplads 3, hvor hun var ansat i næsten fire år. Hun kan ikke huske, hvilke kurser det var, men de handlede om, hvordan de gav misbrugere deres medicin, og hvordan de hånd-terede dem. Misbrugere får stærkere medicin end ældre.   

Hun kan ikke huske det nærmere indhold af kurset, der må have været et af de kurser, som hun skulle tage for at arbejde på Arbejdsplads 3. Hun var ikke den eneste ansatte på Arbejdsplads 3, der fik kurset. Hendes chef på Arbejdsplads 3 mente, at det var relevant for hende at tage kurset, der

- 4 -

ellers ikke var relevant for en SOSU-hjælper. Hun kan ikke huske, om de lærte om med-virken til lægemiddelbrug, som det fremgår af ankeekstraktens side 1060, eller om hun lærte om lægemiddelbrug i omsorgsarbejdet, opgaver i forbindelse med medicinhåndte-ring, hvordan medicin gives, og hvordan medicin optages i kroppen, ankeekstraktens side 1058-1064. Hun kan dog huske, at de talte om, at det kunne være svært at se, hvordan mis-brugere reagerede på medicin.   

Hun kan heller ikke huske, om hun på kurset lærte om den almene og specielle del af læ-gemiddellære, ankeekstraktens side 1103 og 1104, eller om hun på kurset lærte om ”F ama-kokinetik ”, der beskriver lægemidlets ”påvirkning ” af eller ”skæbne ” i organismen, om ”Systemisk virkning af lægemiddel ”, ”Lokal virkning af lægemiddel ”, ”Lægemidlers ab-sorption – optagelse i blodbanen ”, ”Fordeling af lægemidler” , ”Elimination = omdannelse og udskillelse af lægemiddel ”, ”Farm akodynamik – lægemidlers virkemåde ”, ”Dosering af lægemidler ”, ”Dose ring til ældre ”, ”Dosis, tid og virkning ”, ”Halvering stid ”, ”Bivirknin-ger ”, ”Inter aktion ” og   ” Alvo rlige bivirkninger af lægemidler ”, ankeekstraktens side 1113-1116, 1122-1124, 1130-1138. Hun kan dog huske, at de talte om, hvordan Acetylsalicsyre virkede. Hun kan godt huske, at de i forbindelse med kurset fik nogle opgaver, men hun kan ikke huske, hvad de nærmere drejede sig om.

Efter sin ansættelse på Arbejdsplads 3 blev hun ansat på Arbejdsplads 8, hvor hun arbejdede i den psykiatriske afdeling. I den forbindelse var hun på mange kurser i forflyt-ning, hvilket handler om at flytte patienter, der er faldet.   

Hun ved ikke, hvorfor hun gav beboeren på Arbejdsplads 2 kanylen. Hun vidste godt, at hun ikke måtte, men hun havde kompetencen og havde gjort det i tidligere ansættelser.   

Hun ønsker ikke at svare på, hvorfor hendes ansættelse på Arbejdsplads 4 stoppede.   

Hun havde meget skiftende kollegaer på Plejecenter 1. Hun havde et professionelt forhold til sine kollegaer, og der var ikke deciderede problemer med dem, men hun gik, når de efter hendes opfattelse var for hårde ved beboerne. Der var ikke konflikter mellem kol-legaerne.

De doseringsposer, der blev fundet i forbindelse med ransagningen, var fra Forurettede 4. Da hun var ansat på Arbejdsplads 3, plejede hun at samle tomme medicinposer i sin

- 5 -

højre lomme, og det var blevet en vane for hende. Poserne har hun taget i lommen og smidt ud derhjemme. Hun må have smidt blisterpakkerne ud aftenen før. Det var normalt ikke så mange blisterpakker. Hun kan ikke forklare, hvorfor de er fundet i forskellige skraldeposer hjemme hos hende. Når hun kom hjem, tog hun blisterpakkerne ud af lommen og lagde dem i det hvide skab i gangen. Det var en vane, og hun kan ikke forklare, hvorfor hun ikke smed det direkte i en skraldespand derhjemme. Hun har ikke fjernet medicin i forbindelse med ransagningerne.

Hun har ikke revet mærkatet af medicinæsken, der blev fundet hjemme hos hende. Den var revet af, da hun fandt den og tog den med hjem.

Hun kan ikke huske, hvornår hun begyndte at tage medicin med hjem, men det var i for-bindelse med, at Vidne 1 fik forkert medicin. Hun ved ikke, hvorfor hun tog det med hjem. Hun lagde den medicin, som hun tog med hjem som skrald, i det skab, hvor hendes egen medicin også lå. Her blev den liggende, indtil hun kunne aflevere den til en sygeplejerske, hun stolede på. Hun kan ikke huske, hvor lang tid hun havde medicinen liggende.   

Hun fandt på et tidspunkt en hel æske medicin i vaskerummet, og da Person 31 gik bort, lå hen-des medicin på køkkenbordet, hvorefter den blev det lagt i vaskerummet. Hun fandt også en gang en pakke medicin i en kørestol.

Hun brugte ikke Combar. Hun tog en gang imellem en af sin mands piller, fordi hun havde meget tankemylder. Hun var bange for, at det kunne være vanedannende. Hun havde ingen betænkeligheder ved at tage noget af sin mands medicin. Hun gik ikke til læge. Hun ville gerne til læge og havde en aftale med lægen i den uge, hvor hun blev anholdt. Hun havde i seks år taget af sin mands medicin. Hun har ikke et lemfældigt forhold til medicin. Hun synes, at det er alvorligt at tage ikke ordineret medicin.

Efter afspilning af lydfil fra rumaflytningen den 6. september 2022 kl. 10.45, som er trans-skriberet, jf. byretsekstrakten, fil 2, side 2537, har tiltalte forklaret, at hun ikke skulle finde på en historie, men da der skulle tages en prøve af hendes hår, blev hun bekymret for, om hun kunne have taget en forkert pille ved en fejl. Hun var usikker på, om hun havde medi-cinen i håret. Det fortalte hun ikke politiet. Hun ville ikke sige noget, fordi hun var usikker, og hvis der ikke var noget, så var der ikke nogen grund til at nævne det. Der var ikke tale om, at hun skulle finde på noget. Hun har heller ikke nægtet det.

- 6 -

Efter afspilning af lydfil fra rumaflytningen den 20. september 2022 kl. 11.30, som er transskriberet, jf. byretsekstrakten, fil 2, side 2687, har tiltalte forklaret, at hendes tidligere forsvarer havde fået oplyst, hvilken medicin der var fundet i Forurettede 1. Hun vidste, at der var morfin i tryghedskassen. Forurettede 1 skulle helst ikke være død af det, som hun havde i krop-pen. Hun har aldrig givet Forurettede 1 medicin. Det handler ikke om, at hun har givet Forurettede 1 medicin. Hun har nok talt med sin forsvarer om, hvad der ville se bedst ud. Hun mente, at det måtte være mest smertelindrende for Forurettede 1, hvis hun var død af morfinen.   

Efter afspilning af lydfil fra rumaflytningen den 20. september 2022 kl. 11.30, som er transskriberet, jf. byretsekstrakten, fil 2, side 2688-2689, har tiltalte forklaret, det ikke handlede om, at hun skulle finde på en historie. Hun kunne ikke huske, at hun havde søgt på Baklofen. Hun vidste bare, at Person 1 havde spist al sin medicin i fire uger. Hun kan ikke huske, hvad de skulle hjem og tænke over. Hun skulle ikke strikke en historie sammen. Hun sagde til Person 32 fra politiet, at hun ikke kunne huske, at hun havde googlet Baklofen.

Hun har 5 børnebørn nu, og der er en mere på vej. Hun har et godt forhold til sine børn og børnebørn, og de er en tæt familie.

Om sine mange spontane udtalelser til politiet har hun forklaret, at hun ikke har holdt mund på de rigtige tidspunkter, men har talt med politiet, når de har hentet hente f.eks. i forbindelse med besøg i arresten eller i forbindelse med transporter.   

Den mail, som hun sendte til Vidne 8 den 25. marts 2018, byretsekstrakten fil 2, side 203, handlede om, at der var en kollega, der ikke lavede sit arbejde eller udførte det ordentligt. Hun syntes ikke, at det var rimeligt, at hun skulle ordne det hele.   

Den udkørende hjemmepleje havde også adgang til medicinrummet. Medicinrummet var snarere et depot. Det var ikke særlig stort måske 4-5 m² . Der var en stigereol bag døren og et køleskab på den modsatte side.   

Når apotekeren kom med medicinen omkring kl. 16, sad hun typisk på bænken ved Person 1's lejlighed og åbnede derfor for apotekeren ind til medicinrummet. Der var ikke nogen, der kvitterede for modtagelsen af medicinen. Hun ved ikke, hvordan der blev holdt øje med den medicin, der blev leveret.   

- 7 -

En beboer fortalte hende ofte, at han ikke havde fået sin insulin, inden han skulle i seng. Så hentede hun den i medicinrummet og skrev det i omsorgsnotatet.  

Medicinen lå hos beboerne i uaflåste skabe. Der blev ikke smidt medicin ud, så der kom bare til at ligge mere og mere. Der var ikke det overblik over medicinen, som der burde være.

Hun havde et særligt forhold til Forurettede 4, der var den eneste i ældreboligerne, som ikke var selvadministrerende og derfor skulle have udleveret den doserede medicin. Hun havde kompetence til at udlevere medicinen til Forurettede 4.   

Hun skrev første gang om, at Person 1 tog al sin medicin på en gang, i februar 2022.   

Der blev afholdt et møde den 27. februar 2022 efter indlæggelserne. Vidne 8 nævn-te i den forbindelse, at hun lige var kommet hjem fra politiet efter at være blevet afhørt. Hun spurgte Vidne 8, hvorfor de ikke havde aflåste medicinskabe hos beboerne, som man gjorde andre steder. Vidne 8 svarede, at det havde de ikke, fordi beboerne ikke var hjerneskadede.

Hun var hos Forurettede 1 den 26. februar 2022 kl. 16.15, hvor Forurettede 1's datter også var der. Forurettede 1 havde smerter, og hun tilbød Forurettede 1 noget smertestillende medicin, men det ville hun ikke have. Da hun sammen med Vidne 13 senere tjekkede Forurettede 1, lå hun på sofaen og sov.

Der var faste lifter i loftet i soveværelserne i beboernes lejligheder, men ikke i de andre rum. De skulle derfor bruge gulvliften fra medicinrummet til at hjælpe beboerne i forbin-delse med fald i de andre rum. Man skulle ikke registrere, når loftsliften blev brugt.

Forurettede 2 og Forurettede 3 boede på Afdeling 1, og hun havde ikke meget med dem at gøre.

Hun fik oplæring i, hvordan hun skulle håndtere UTH ’ er, men det var først senere, at det gik op for hende, at UTH ’ er også skulle registreres med blyant udover på Ipaden. Hun vid-ste ikke, at fund af medicin skulle registreres som en UTH.

Hun tror, at Person 1 selv samlede sin medicin i kuverten.   

- 8 -

Hun gav ikke Forurettede 4 medicin den 25. februar 2022, som var en fredag. Hun har altid fri om fredagen. Hun så Forurettede 4 den 21. eller 22. februar 2022, hvor alt var fint. Den 26. februar 2022 havde Forurettede 4 det dårligt. Hun mener, at Forurettede 4 burde være indlagt om eftermiddagen den 26. februar 2022. Vidne 5 vidste besked om situationen, men reagerede ikke. Havde det stået til hende, havde hun ringet til lægen, men det måtte hun ikke. Det skulle Vidne 5 gøre.

Hun var ikke på medicinkurser under sin ansættelse på Arbejdsplads 8.

Hun har været til en MUS-samtale, mens hun var på Plejecenter 1, hvor det mest handlede om hendes brug af Ipad.   

Hun har aldrig på Ipaden set beboernes sygdomsforløb, men Forurettede 3's bror havde fortalt hende, at Forurettede 3 havde kræft. Hun havde vist også fået fortalt, at Forurettede 1 havde haft en del blodpropper.   

Hendes mand var med, da der blev søgt på medicinen. Hun har ikke søgt på Baklofen før indlæggelserne.

Hun kan ikke huske, hvornår hun fandt Person 23's medicin hos Person 18, men Person 23 døde i uge syv eller otte i 2022, og Person 18 havde haft Person 23's medicin i ca. 14 dage. Det må have været en gammel doseringspose, der lå hos Person 18.

Hun undrede sig over, at brev- og besøgskontrollen blev ophævet i forhold til hendes mand og ikke hendes børn. Det var naturligt for dem at tale om sagen. Hendes mand havde un-dersøgt noget om Mirtazepin, og det ville han bare fortælle hende.   

Hun har ikke læst den mail, som Vidne 8 sendte ud om, at de skulle gå to og to sammen. Episoden om, at de skulle gå to og to sammen fandt sted den sidste   weekend, hun var på Plejecenter 1. De kunne bare have sagt til hende, at hun skulle læse mai-len fra Vidne 8.

Hun kendte beboerne på Plejecenter 1 rigtig godt, men det var beboerne i ældreboligerne, som hun kendte bedst. Hun kendte ikke så meget til deres sygdomshistorier, men mere til deres omsorgsbehov. Hun vidste ikke, hvad det var for medicin, de fik. Hun gav kun Forurettede 4

- 9 -

medicin, og her talte hun pillerne. Hun så ikke nærmere på pillerne. Hun gik heller ikke op i det. De andre beboere var selvadministrerende, og derfor talte de heller ikke om medicin.

Hun tog de kompetencer, som hun havde fra sine tidligere ansættelser, med på Arbejdsplads 2, men her fandt hun ud af, at hun kun måtte bruge de kompetencer, som hun konkret fik tildelt.

Det kursus, som hun tog om medicinadministration, gav hende ikke en særlig indsigt, og hun kan ikke huske noget fra kurset. Hun tror, at hun glemte alt om kurset, da hun i 2012 fik kræft. Hun kan ikke huske, om hun var til en prøve.

Når der kom en ny beboer på Plejecenter 1, tog Vidne 8 og Vidne 9 imod dem. Forurettede 2 havde været på Plejecenter 1 i ca. 10 dage, så hun kendte ham ikke så godt, men hun var ind-kaldt til et introduktionsmøde om Forurettede 2 med bl.a. de pårørende for at afdække hans behov og ønsker.   

Det var Vidne 6's ansvar at registrere UTH ’ erne, f.eks. i forbindelse med fald. Hun tjekkede ikke, om Vidne 6 gjorde det, så der kan godt være flere UTH ’ er end registreret.   

Hun var ikke på Afdeling 1 i forbindelse med, at beboerne fik medicin kl. 16.30 til 17. Hun skulle sørge for at få beboerne med op at spise. Køkkenhjælpen mødte en time senere end hun gjorde. Køkkenhjælpen delete mad rundt til de beboere, der ikke kom med op at spise.   

Hun godkendte Forurettede 4's medicin, fordi hun var den eneste, der ikke var selvadministre-rende. Vidne 6 skulle godkende alle på Afdeling 1, der fik medicin.

Hun skrev ikke til centersygeplejersken, hvad det var, hun ville tale om. Det, der gik hende mest på, var Vidne 1, som havde fået en forkert dosering af Combar. Det var det, det handlede om i januar og februar, hvor hun fandt medicinen i kørestolen og i vaske-rummet.

Hun undrede sig over, at hun kunne have Vidne 1's medicin derhjemme, uden at det gav anledning til spørgsmål i forhold til Vidne 1's doserede medicin. Hun gik en aften over til en anden kollega og spurgte, om Combar og Mirtazapin var det samme, men fik bare at vide, at det skulle hun ikke blande sig i.   

- 10 -

Hun har aldrig været inde hos Person 3. Det kan man i hvert ikke se på loggen, da han insisterede på, at hun skulle banke på, og så skulle han nok lukke op.   

Hun har aldrig givet beboerne natmedicin. De gav kun beboerne medicin før aftensmaden ved 16.30-tiden.

Hun så sommetider Vidne 8 i forbindelse med, at hun mødte ind til sine aftenvagter, men hun har kun set hende på vagterne fire til fem gange.

Hun kan godt genkende det billede, som Vidne 32 tegnede af Plejecenter 1.

Hun har haft et af sine børnebørn med på arbejde.

Hun undrer sig meget over Person 1's medicin og kunne ikke forstå, at det blev doseret i både blå æsker og i doseringsposer.

Tiltalte har om sine personlige forhold supplerende forklaret, at der i forbindelse med ud-arbejdelsen af mentalerklæringen kun var sat tre dage af til samtaler, og at hun kun talte nogle få timer med psykologen. Den første dag talte hun måske halvanden til to timer med psykologen, og det var det samme den næste dag. Hun havde fået 20 ark med spørgsmål med, som hun kunne svare ja eller nej på, og dem afleverede hun. Hun undrer sig over, at psykologen kan få så meget ud af de få timers samtale, de havde.

Hun ved ikke, hvad psykologen mener med, at hun er selvidylliserende. Hun har været på en lang rejse med sin mand i forbindelse med deres sygdomme, og hun vil gerne se noget positivt i det. Hun synes også, at de er en stærk familie.

Hendes biologiske far døde, da hun var to år gammel. Hendes mor blev gift igen, men den-ne stedfar døde i 1976 af kræft. Herefter mødte moren en anden mand, som hun har fejret sølvbryllup med. Hun synes ikke, at disse begivenheder har givet hende eller hendes mor problemer. Hun synes, at de har klaret det godt.  

Hun går meget op i retfærdighed for sine medmennesker, og hun vil bare gerne hjælpe dem. F.eks. var der en beboer på Plejecenter 1, der sad i kørestol og ikke havde været ude i et år, som hun besluttede sig for at ville hjælpe.   

- 11 -

Hendes mor og fik en datter med sin nuværende mand, da tiltalte var 17 år. Hun har ikke haft problemer eller konflikter med denne halvsøster.

Hun vil gerne fremhæve, at hun ikke var gift med faren til hendes ældste søn. De var bare ungdomskærester.

Social- og sundhedshjælper Vidne 13 har supplerende forklaret, at hun ikke havde faste vagter med Tiltalte, men at de var på vagt sammen den 26. februar 2022. For-delingen af arbejdet kom af sig selv. Tiltalte tog sig af beboerne i ældreboligerne, mens hun selv tog sig af beboerne i Afdeling 1. Hun kan ikke huske, om de aftalte det. De skulle sommetider hjælpe hinanden f.eks. hvis nogen skulle løftes med liften. Hun hjalp Tiltalte med en beboer i ældreboligerne, og Tiltalte hjalp hende med nogle beboere på Afdeling 1.   

Hun bemærkede ikke noget usædvanligt hos Forurettede 1 den 26. februar 2022. De kom ikke tæt på Forurettede 1, men stod i døren i stuen. Forurettede 1 sov og snorkede meget højt.   

Hun kan ikke huske, om hun var med inde hos Forurettede 3, eller om der var noget unormalt hos ham. Hun kan heller ikke huske noget unormalt hos Forurettede 2. Tiltalte kunne selv klare Forurettede 4, og hun hjalp derfor ikke Tiltalte med hende.   

Tiltalte var meget inde på Afdeling 1 den 26. februar 2022, hvilket undrede hende. Hun har haft i alt fire vagter sammen med Tiltalte. Tiltalte har fortalt, at hun flere gange havde skrevet om, at medicinen flød hos Person 1, og at det sejlede. Tiltalte var meget flittig og omsorgsfuld og rejste sig f.eks. med det samme, hvis der kom et nødkald fra en beboer, og gik ind til vedkommende. Tiltalte gik meget op i beboerne, som hun omtalte som ”mine beboere ”.   

Hun har set de hvide tabletter hos Person 1 i en konvolut. Det var mange tabletter – måske en håndfuld. Det kan godt passe, at det var 10-50 tabletter. Hun ved ikke, hvor konvolutten kom fra. Det var usædvanligt, men Person 1 havde fået lov til selv at administrere sin medi-cin. Hun gik ikke til ledelsen med det, da hun regnede med, at ledelsen ville reagere på det omsorgsnotat, som Tiltalte havde lavet.

Social- og sundhedshjælper Vidne 20 har supplerende forklaret, at det første, hun bemærkede hos Forurettede 2, var, at han var ukontaktbar, og at hans vejrtrækning var besværet

- 12 -

og skete i stød. Han reagerede heller ikke på stimuli. Hun var overrasket over at finde Forurettede 2 sådan. Hun hjalp Vidne 19 i forbindelse med, at Vidne 19 ydede førstehjælp. Hun var stadig til stede, da ambulancefolkene kom. De arbejdede længe videre på Forurettede 2, inden de tog ham med på sygehuset. Hun var der ikke, da de tog ham med. Hun kom tilbage for at rydde op, efter Forurettede 2 var kørt på sygehuset.

Hun var hos en anden beboer efter Forurettede 2, hvor alt var normalt. Forurettede 3 var den tredje eller fjerde beboer, hun kom ind til. Forurettede 3 var mere kontaktbar, og hans vejrtrækning var ikke så besværet som Forurettede 2's. Forurettede 3's vejrtrækning kom ikke i stød, men var mere overfladisk. Forurettede 3 reagerede på stimuli. Hun kunne dog ikke tale med Forurettede 3.   

De var vist to kollegaer ved Forurettede 3, inden Vidne 19 kom. Hun gik videre til Forurettede 4, da der kom andre. Forurettede 4 sad med opkast ned ad sig. Hun lå ikke ned. De formåede at få hen-de op og stå og skiftede hendes ble. Hun kunne samarbejde med dem, men var alligevel fuldstændig anderledes, end hun plejede at være. Hun reagerede lidt på kommunikation og prøvede at hjælpe dem. Hun gryntede. Hun tror, at de fik lagt Forurettede 4 over i sengen, efter hun havde fået rent tøj på.

Hun kan ikke huske præcist, hvor ofte hun brugte liften, men det var kun ved fald, og kun når de ikke kunne bruge loftsliften i beboernes værelser. Det var yderst sjældent, og hun sendte hver gang en mail til sin leder. Der kunne gå måneder mellem, at en beboer faldt.   

Hun er ansat som socialpædagog, men varetager også den daglige omsorg på samme måde som en SOSU-hjælper.

Hun har aldrig haft vagter sammen med Tiltalte.   

Social- og sundhedsassistent Vidne 19 har supplerende forklaret, at hun er fast dag-vagt på Plejecenter 1, hvor hun er tilknyttet Afdeling 1. Det var hun også den 27. februar 2022. Op til den 27. februar 2022 havde der ikke været noget unormalt hos de fire beboere.   

Hendes kollega, Vidne 20, havde Forurettede 2 på sin køreliste og ringede til hende, da hun fandt Forurettede 2 bevidstløs. Det er ikke sædvanligt at blive kaldt ind til en beboer på den måde. Der kom hurtigt en reaktion på hjertemassagen, og Forurettede 2's vejrtrækning kom igen, men de kunne fort-

- 13 -

sat ikke kommunikere med ham. Hun blev på stuen, mens ambulancepersonalet arbejdede videre på Forurettede 2. De arbejdede videre på ham i lang tid.   

Da ambulancepersonalet var kørt, gik hun ind på kontoret for at dokumentere det skete. Mens hun skrev, kom afløseren, Person 15, og sagde, at Forurettede 1 bare lå og sov på sofaen. Forurettede 1 reagerede ikke på hjertemassagen ligesom Forurettede 2, og hun blev ved med hjertemassagen, indtil ambulancepersonalet kom og fortsatte med det.   

Da hun kom ind til Forurettede 4, lå hun i sin seng og var vågen, men kunne ikke svare. Mens hun var hos Forurettede 4, blev hun ringet op igen, og fik at vide, at den nu var gal hos Forurettede 3, der var helt væk. Hos Forurettede 3 kunne hun se, at han var væk, men at han trak vejret. De kunne ikke komme i kontakt med ham.   

Der gik en til to timer, før der kom en læge ud for at tilse Forurettede 4. Hun kan ikke huske, om Forurettede 4's tilstand ændrede sig.     

Hun talte med sin kollega Vidne 9 om episoderne, da det havde været meget usædvanligt.

Da hun så Forurettede 4 den 3. marts 2022, var hun mere sløv, end hun plejede at være, men hendes tilstand var ikke så slem, som den havde været den 27. februar 2022. Vidne 9 bad hen-de på et tidspunkt om at komme med ind til Forurettede 3, der var lidt mere træt, end han plejede at være. Hun var også kort inde hos Forurettede 2 den 3. marts 2022, som vist var på hendes køreliste den dag. Forurettede 2, der ellers godt kunne lide at tale, talte ikke så meget. Han var lige kommet hjem efter en blærebetændelse, og det var måske på grund af medicinen, at han var træt. Dagen efter den 4. marts var han fortsat meget træt, hvorfor han blev indlagt.   

Medicinhåndteringen på Plejecenter 1 var efter hendes opfattelse, som den skulle være, og hun har ikke oplevet noget uregelmæssigt.   

Hun har nu været på Plejecenter 1 i to år og har alene brugt gulvliften to gange. De er altid to om at betjene gulvliften. Det skulle de være, og det er hun blevet instrueret i.   

Hun blev ansat på Plejecenter 1 den 13. december 2021 som nyuddannet.   

- 14 -

Social- og sundhedsassistent Vidne 21 har supplerende forklaret, at hun normalt ikke er på Afdeling 1. Hun er normalt på Afdeling 2. Hun blev til-kaldt af Vidne 19 for at hjælpe. Det er sædvanligt, at de hjælper hinanden. Som assistent har man et ansvar, og da Vidne 19 var den eneste assistent, hjalp de hinanden, så de undgik at stå med ansvaret alene.   

Hun hjalp Vidne 19 med at registrere i systemet, at Forurettede 2 var blevet indlagt. Da Vidne 19 rin-gede efter hende igen, smed hun alt, hvad hun havde i hænderne og løb over til Forurettede 1. De fik at vide af alarmcentralen, at de skulle give hjerte-lunge-redning, fordi Forurettede 1 havde apnø-perioder.   

Da Vidne 19 ringede efter hende tredje gang og sagde, at den var gal igen, fik hun et chok i hele kroppen. Hun skyndte sig over til Forurettede 3, som var ukontaktbar og lå helt stille. Hun var også med ovre ved Forurettede 4, fordi Vidne 19 bad hende gå med. De kunne ikke kommuni-kere med hende. Hun kunne sidde op, men faldt sammen.   

Hun synes, at medicinhåndteringen er god. Hun har været der i 15 år, og hun har aldrig oplevet, at der var rod i den. Beboerne har deres eget medicin i deres egne medicinskabe. Man kontrollerer altid, inden det sættes på plads, og inden det stilles ud til beboerne, tjek-kes navn og cpr.nr.   

Vidne 4 har supplerende forklaret, at han tit talte med Tiltalte om, at der ikke var styr på medicinhåndteringen på Plejecenter 1. Tiltalte fortalte bl.a. om, at der var blevet byttet rundt på medicinen.   

Tiltalte var meget chokeret over de første indlæggelser, og de diskuterede om aftenen, hvad det kunne skyldes. Han kunne mærke, at hun var chokeret, og at det berørte hende. Hun var bekymret for beboerne. Han kan ikke konkret huske, hvad de sagde. Han spurgte, om det kunne være maden, men det kunne det ifølge Tiltalte ikke, da de fik mad fra for-skellige steder. De kom frem til, at det ikke kunne være sket tilfældigt. Han bragte på ba-nen, om det kunne være fejlmedicinering, fordi der ifølge Tiltalte tit havde være fejlmedi-cinering på Plejecenter 1.

Det er rigtigt, at han – som forklaret i byretten – smed medicin i skraldespanden under og efter ransagningen den 14. marts 2022. Han ved ikke, hvad det var, han smed ud, men han

- 15 -

smed bare den gamle medicin ud, som politiet havde sagt, at han skulle smide ud. Han er i den forbindelse måske kommet til at smide den medicin ud, som politiet havde glemt på bordet.   

Han fik på et tidspunkt 32 piller om dagen. Det var både receptpligtig og ikke receptpligtig medicin. Det var bl.a. også derfor, at de søgte på medicin. De havde ikke nogen betænke-ligheder ved, at Tiltalte en gang i mellem fik en af hans piller. De talte ikke om, at Tiltalte burde tage til læge, for så mange piller fik hun ikke.   

Tiltalte fortalte ham, når hun tog medicin med hjem. Han kan ikke huske, hvor ofte hun tog medicin med hjem. Han så ikke medicinen. Tiltalte fortalte, at hun havde fundet noget medicin i en kørestol og noget på en postkasse. Medicinen skulle afleveres til sygeplejer-sken.   

Tiltalte havde fortalt, at man bare kunne tage af den ”restmedicin ”, der stod på en hylde. Han formoder, at det var accepteret, at personalet tog af medicinen. Han har en gang fået et glas Ibumetin, som Tiltalte havde taget med hjem. Der var vist fem piller i glasset.

Det var nok mest på grund af ham, at der var kaos i Tiltaltes hoved. Han var ikke let at leve sammen med på grund af sin sygdom. Hvis børnene eller børnebørnene havde pro-blemer, kunne det også give kaos i Tiltaltes hoved. Hun kunne også få kaos i hovedet, hvis beboerne på Plejecenter 1 ikke blev behandlet ordentligt.

Han synes ikke, at Tiltalte havde et godt forhold til sine kollegaer. Tiltalte gjorde mere for beboerne end kollegaerne, og det var kollegaerne ikke tilfredse med. Tiltalte blev ked af det, for hun ville bare gøre det godt for beboerne

Tiltaltes forhold til ledelsen var rimelig god, men ledelsen gjorde ikke noget ved de ting, som hun fortalte dem. Tiltalte var ikke tilfreds med at være på Plejecenter 1 og kiggede der-for efter et andet arbejde. Det var ikke på grund af de ældre.

Da politiet kom og ransagede hos dem den 14. marts 2022, blev de først placeret ved spi-sebordet og fik forklaret, hvorfor politiet ønskede at ransage huset. Herefter gik Tiltalte med de to kvindelige betjente, mens han fulgte med to andre betjente. Tiltalte og han hav-de ikke mulighed for at tale sammen under ransagningen.

- 16 -

De havde delt deres medicin op, så han ikke kom til at tage noget af Tiltaltes. Tiltalte vidste, hvad han fik af medicin. Det var Tiltalte, der over for politiet anviste skabet med sin medicin.   

Politiet tog al Tiltaltes medicin og stillede det på spisebordet. Hans medicin blev stillet ved siden af. Det var politiet, der gjorde det. Politiet gav ham den medicin, der var for gammel og sagde, at det skulle smides ud. Han smed det derefter ud i skraldespanden. Poli-tiet så, at han smed det ud.   

Han var i 2011 involveret i et trafikuheld og pådrog sig i den forbindelse bl.a. et piske-smæld i nakken og en diskusprolaps. Han er efterfølgende blevet opereret flere gange i nakken og i ryggen.   

Tiltalte var ikke meget for, at han fik så meget medicin. Der var mange bivirkninger ved al den medicin, og han nedtrappede den. Han får i dag kun to Panodiler, inden han går i seng.   

Tiltalte er ikke god til computere, og han var derfor altid med til at hjælpe med at søge på medicinen. Børnebørnene lærte hende meget. De søgte sammen på ”Baklo ”. Han tror, at det var dagen efter de første indlæggelser, at de søgte på det. Han spurgte, hvilken medicin beboerne fik, og der var kun en der fik noget. Hun kunne ikke huske navnet på det, bortset fra de første bogstaver, og derfor søgte de på ”Baklo ”.   

Når Tiltalte kom hjem, sad de en halv times tid og talte sammen om hendes arbejdsdag, så hun kunne få talt ud om det. Tiltalte fortalte bl.a., at hun havde lavet omsorgsnotater om medicinhåndteringen, som hun havde sendt til ledelsen, der dog ikke gjorde noget.

Han spurgte ikke, hvad det var for nogle pakker medicin, Tiltalte skulle aflevere til syge-plejersken. Politiet fandt de hele pakker medicin i skabet i bryggerset.   

Han kan ikke huske, hvornår Tiltalte fortalte, at hun havde fundet medicin i en kørestol og på en postkasse.

Ambulancelæge Vidne 22 har supplerende forklaret, at Glasgow Coma Scale (GCS) egentlig er udviklet til patienter med traumer, og at der findes andre systemer

- 17 -

til det samme, men han og hans kollegaer betragter GCS som det mest brugbare. Det er altid luftvejene, åndedrættet og cirkulationen, der vurderes først. Bevidsthedsniveauet kommer i anden række. Bevidsthedsniveauet er en vigtig brik til afklaring af, hvordan pati-enten har det. Det er også vigtigt at finde ud af, hvordan patientens normale tilstand er.

I hans øjne havde de tre patienter, som han behandlede den 27. februar 2022, det samme sygdomsbillede. De var ældre, svage og kronisk syge, hvilket i sig selv er livstruende, og så havde de alle mistet deres evne til at svare for sig selv, deres bevidsthed var påvirket, og der var mistanke om, at en af dem havde haft hjertestop.

Forurettede 2 var den første, han var ude ved. Det er hans klare vurdering, at Forurettede 2 var i livs-fare. Det bygger han på sin erfaring og på den objektive vurdering af ABCDE-parametrene.   

Anden gang, han var på Plejecenter 1, var det for at behandle Forurettede 1. Han valgte at lave et akut medicinsk kald på hende, fordi hun havde et højt funktionsniveau, og så vil man gerne sikre, at der gøres så meget som muligt. Forurettede 1 havde ligget på sofaen det meste af natten, og hun var efter hans vurdering i livsfare.   

Den tredje og sidste, han var ude ved på Plejecenter 1, var Forurettede 3. Han var efter hans vur-dering også i livsfare.   

Han blev mistroisk, fordi de var der ude tre gange. Han tænkte, at fejlmedicinering kunne være en mulighed, og han fik vist også spurgt, om de havde haft vikar på, for hvis der er flere skiftende hænder, er risikoen for fejl større. Hans mange års erfaring gør, at han ved, at medicinlisten er vigtig. Når han spørger efter den på plejehjemmene, er svaret ofte, at vedkommende er vikar eller lignende. Han ved ikke, om der er for lidt kontrol med medi-cin. Der burde være kontrol med det. På sygehuse er det således, at han som læge ikke har adgang til medicinrummet. Han ved ikke noget om, hvordan det er på plejehjemmene. Det er hans opfattelse, at der ofte er rod i medicineringen på plejehjemmene.   

Ambulanceredder Vidne 23 har supplerende forklaret, at meldingen vedrørende Forurettede 4 var, at hun var ukontaktbar. Da de ankom til Plejecenter 1, var hun kontaktbar, men da var der også gået nogle timer siden opkaldet til vagtlægen.

- 18 -

Læge Vidne 40 har supplerende forklaret, at hendes arbejde bl.a. bestod i at indlægge og tilse patienter og besvare akutte medicinske kald.   

Hun var den 27. februar 2022 primært hos Forurettede 2. Hun var usikker på, om han ville overleve. Når en patient vurderes lavere end 9 på GCS, er patienten ikke i stand til at forsvare sine egne luftveje, og man skal overveje at intubere patienten.   

Hun var kortvarigt inde hos Forurettede 1. Hendes rolle var primært at stå ved computeren og skrive ned, hvad de andre foretog sig. Der var mange på stuen, nok 10-12-stykker. Det medicinske kald skulle afklare, hvad Forurettede 1 fejlede, og hvad der kunne gøres. Medicinsk kald bruges, hvis man gerne vil have en hurtig afklaring på, hvad der er galt.   

Forurettede 3 havde hun ikke noget at gøre med. Hun var ikke involveret i Forurettede 4's indlæggelse.   

Små pupiller, pauser i vejrtrækningen og uregelmæssig vejrtrækning kan tyde på, at patien-ten har en morfinforgiftning. Hun ordinerede Naloxon til Forurettede 2, men ikke til Forurettede 1. Hun havde, som hun husker det, ingen lægelige oplysninger om, at de skulle have fået morfin. Hun kender ikke noget til, at Naloxon har andre virkninger udover, at det fjerner virknin-gerne af morfin.

Læge Vidne 25 har supplerende forklaret, at Randers Akutmodtagelse var hendes første ansættelsessted. Hendes arbejde bestod i at modtage og igangsætte behand-lingen.   

Forurettede 3 gik fra at være helt ukontaktbar til at kunne give lidt lyde fra sig ved stærk smer-tepåvirkning. Hun undrede sig over, at de fandt Benzodiazepiner i hans urin, da det ikke var ordineret til ham.   

Læge Vidne 26 har supplerende forklaret, at Forurettede 4 reagere-de på smertestimuli ved at tage armen op for at forsøge at afværge, og hun sagde også nog-le lyde. At hun var ABC-stabil betyder, at vitale værdier som blodtryk, vejrtrækning og iltning ikke var påvirkede.  

- 19 -

Da urintesten viste sig at være positiv for Benzodiazepiner, nævnte de pårørende, at patien-ten kunne bruge en tube Voltaren-gel på to dage. Hun tænkte, at det måske ville kunne give et udslag på testen, men det kunne ikke være forklaringen på hendes tilstand. Hun reagere-de heller ikke på modgiften.   

Da Forurettede 4 blev indlagt igen den 3. marts 2022, tænkte hun, at det var mærke-ligt. Hun mener, at de testede for Benzodiazepiner, men hun er ikke helt sikker.

Social- og sundhedsassistent Vidne 9 har supplerende forklaret, at det ikke er sædvanligt at blive ringet op, når man har fri, men Vidne 19 var lige startet og havde brug for at tale om det, der var sket den 27. februar 2022.   

Hun vurderede, at Forurettede 4's tilstand var dårlig den 3. marts 2022. Da Vidne 19 kom over til hende, bad Vidne 19 hende om at komme med over til Forurettede 3. Mens de var hos Forurettede 3, faldt han hen og var længere væk. Forurettede 2 havde været i behandling for en lungebetændelse, og de valg-te derfor den 3. marts 2022 at se tiden an. Da de så ham den 4. marts 2022, gav Forurettede 2 udtryk for, at han ikke havde det godt.  

Hun opdagede medicinsvindet i forbindelse med, at hun skulle dosere noget medicin til Person 3. Det var en pakke Mirtazepin, som hun var sikker på, at hun havde be-stilt. Person 3 havde også godt styr på sin medicin. Hun fandt ikke ud af, hvad der var sket med medicinen.   

Hos Person 2 forsvandt der også medicin. Hun kunne se, at der var ordineret Mirtazepin til ham, men at det ikke var kommet. Hun ringede derfor til apoteket, der sagde, at det var sendt.   

Når en beboer døde, samlede de beboerens medicin og lagde det i en kasse, hvorefter apo-teket hentede det. Hun har oplevet, at der forsvandt medicin fra denne kasse. Hun havde således efter Person 2's død optalt hans medicin, inden det blev lagt i kassen. Dagen efter kunne hun se, at der var forsvundet noget medicin.   

De havde på et tidspunkt en beboer, Person 33, der fik sovepiller. Der forsvandt rigtig mange sovepiller fra hende. De flyttede derfor pillerne til et skab i medicinrummet, men her for-svandt der også noget af sovemedicinen. Så flyttede de medicinen til et sted, som kun assi-

- 20 -

stenterne og sygeplejerskerne kendte. Da hun skulle rydde op hos Person 33, efter hun var død, kunne hun se, at alle sovepillerne var forsvundet fra doseringsæskerne. Person 33 havde tit givet udtryk for, at hun ikke fik de piller, som hun skulle have, ligesom hun havde givet udtryk for, at hun mente, at der havde været nogen inde hos hende om natten. Det stod på fra 2021 til 2022.   

Hun har ikke herudover oplevet problemer med medicinhåndteringen på Plejecenter 1.   

Der var ikke problemer med, at beboere på de andre afdelinger fik stjålet smykker og pen-ge, eller at der forsvandt medicin. Det var kun på Afdeling 1, at det var et problem. De talte om det, fordi det var ubehageligt for dem, og fordi det kastede en mistanke på dem alle. Hun syntes, at det var underligt, at Tiltalte i den forbindelse ud af det blå sagde, at det ikke var hende.   

Hun var i medicinrummet dagligt for at tjekke, om medicinen var kommet fra apoteket. Hun lavede ikke et notat om det. Der lå også medicin i medicinrummet, som blev brugt af andre end beboerne på Plejecenter 1. Der lå et skema eller sedler, hvoraf den leverede medicin fremgik. Hun tjekkede disse sedler og kunne se, at medicinen var kommet.

De fik leveret medicin fra tre forskellige apoteker. Hun tror ikke, at apotekerne koordine-rede deres leverancer. Apotekerne havde nøgler til medicinrummet. Nøglen til medicin-rummet passede også til ældreboligerne i Afdeling 1. Sygeplejerskerne fra hjemmeplejen havde også nøgle til medicinrummet. De havde nøgler liggende til afløsere. Disse nøgler lå i en kasse på Afdeling 2, hvor man så kvitterede, når man lånte en nøgle.

Medicinsvindet blev meldt til politiet og Patientstyrelsen, men hun mener ikke, at der skete mere.   

Person 34 var en beboer i ældreboligerne. Hun havde ikke mere kontakt til ham end til andre be-boere. Hun håndterede vist også hans medicin. Hun kan ikke huske, om hun har lagt noget af hans medicin i vindueskarmen på kontoret.   

Hun tror ikke, at Tiltalte prioriterede beboerne mere end de andre ansatte gjorde.

De åbnede ikke poserne med medicin for at tjekke indholdet, når det kom fra apoteket.     

- 21 -

Ambulanceredder Vidne 28 har supplerende forklaret, at det var vagtcentralen, der havde bestemt, at der skulle køres med udrykning til Plejecenter 1. Han vurderede Forurettede 3's tilstand for kritisk, da de ikke kunne komme i kontakt med ham. Personalet oplyste, at Forurettede 3 lige hav-de været indlagt, og at der var fundet Benzodiazepiner i hans blod. Der kunne derfor være tale om en forgiftning, som skulle behandles på sygehuset.

Læge Vidne 29 har supplerende forklaret, at han var ansat i klinisk basisuddan-nelse, som er den første ansættelse efter medicinstudiet. Han var ansat i forvagten og ar-bejdede under tilsyn af bagvagten, Person 35.

Person 35 havde den 3. marts 2022 modtaget Forurettede 3 som den første læge og havde givet ham den indledende behandling. Da han kom ind til Forurettede 3, vurderede han Forurettede 3 meget bevidsthedspåvir-ket. Han gav ham sternum massage, som han ikke reagerede på. Han har efterfølgende overvejet, om han var for forsigtig.   

Det er altid alvorligt og farligt, hvis man er meget bevidsthedspåvirket, men han kan ikke vurdere, om Forurettede 3 var i livsfare.   

Person 35 må have tænkt, at der kunne være tale om en forgiftning, da hun ellers ikke ville have givet Forurettede 3 modgift og foretaget en drugscreening. Forurettede 3 blev overført til medicinsk afde-ling, der tager sig af forgiftningstilfælde.   

Læge Vidne 15 har supplerende forklaret, at hendes arbejde på Randers Akutafdeling bestod i at modtage patienterne.   

Hun tog imod Forurettede 2 den 4. marts 2022. Hun forsøgte at tale med ham, men fik ingen reakti-on udover nogle små lyde. Hun ruskede også lidt i ham uden reaktion. Det kan være kritisk at have nedsat bevidsthed som Forurettede 2. Hun kan ikke huske, om Forurettede 2 fik anden behandling end ilt. Oplysningen om, at der tidligere havde været indlagt fire beboere, betød, at hun tog en urinprøve på Forurettede 2.   

Centerleder Vidne 8 har supplerende forklaret, at udpegning af kontakt-personen som udgangspunkt sker ud fra beboerens værelsesnummer, men at det er en fæl-les beslutning, hvor også beboerens forhold kan spille ind. Kommer de pårørende typisk

- 22 -

besøg om aftenen, vil en fast aftenvagt være oplagt som kontaktperson. Kontaktpersonen ændres ikke ret tit, det er kun, hvis relationen ikke er god.   

Hendes medarbejdere er rigtig dygtige, og de håndterer medicinen, som de skal. Medicinen flyder ikke, men der kan godt stå noget medicin fremme inde hos borgerne. Det er jo deres hjem.   

De havde et skærpet tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed, formentlig den 12. marts 2022. De gennemgik alt. De så alle handleplaner, al dokumentation, alle indsatser og in-strukser fra kommunen, herunder om medicinhåndtering. De var også i de enkelte lejlighe-der, og den eneste anmærkning, der var, var, at der hos en borger var en insulinpen uden cpr.nr. på. Alt øvrigt var i orden, og deres vurdering var, at der ikke var problemer på Plejecenter 1.   

De fik i september 2021 en log på døren til medicinrummet. I maj 2021 forsvandt en bebo-ers sovemedicin uden grund. Da det i september 2021 begyndte at forsvinde igen, stillede de medicinen på hendes kontor. Så var der intet, der forsvandt. De anmeldte tyverierne i både maj og september til styrelsen og politiet og fik sat en log på døren til medicinrum-met. Loggen sender et visitkort, når en person låses ind. Hendes første indskydelse i for-hold til medicinsvind var, at det kunne skyldes et misbrug hos vedkommende selv. Svindet er blevet mindre, efter de har fået log på.

Vikarerne udefra får afløser-nøgler. Det er kun dem, der arbejder på Afdeling 1, der har brug for nøgler til rummet. De har haft for få nøgler, men hun har aldrig sagt til nogen, at de kunne låne deres nøgler ud. Hun kan heller ikke huske, at hun er blevet spurgt, om de skul-le låne dem ud.   

Hvis en beboer dør, skal beboerens medicinen til apoteket. I februar/marts 2022 blev medi-cinen lagt i en returkasse i medicinrummet, så tog apoteket det med. Der var ingen aftale om, at man måtte tage medicin fra kassen. Nu står kassen i et skab med lås, og desuden er det de pårørendes ansvar at bortskaffe medicinen.   

Hun kan godt huske, at Vidne 9 sagde, at det var mærkeligt, at Tiltalte var på arbejde forud for episoderne.   

- 23 -

De har aldrig før eller efter oplevet noget lignende. De har haft beboere, som blev indlagte, og som døde, men forløbene har været anderledes end disse.   

Hun havde travlt fra den 27. februar 2022 til den 14. marts 2022. De gennemgik alt – mad, drikke, medicin osv. Derudover blev der lavet en ordning om, at de ansatte skulle gå to og to. Langt de fleste ansatte var glade for det. Hun har efterfølgende fået at vide, at Tiltalte ikke ville gå sammen med nogen, men det var først efter anholdelsen, at hun fik det af vi-de. Formålet var at beskytte beboerne og personalegruppen. Sådan en instruks bør man ikke kunne tilsidesætte.   

Det var hårdt for dem i den periode, fordi de alle var mistænkte.   

Det var hende, der måtte hjælpe og orientere politiet om alt. Hun videregav også informa-tioner til politiet om, at der var sammenfald mellem tiltaltes vagter og hændelserne. Der var også noget med brug af liften, som var og er svært at forklare.   

Hun synes, at der som udgangspunkt var et fint forhold de ansatte imellem. De var gode til at samarbejde til gavn for beboerne. Der kan godt være forhold, som hun ikke hører om, og som eksempelvis kan være givet til tillidsrepræsentanten. Der blev lavet en APV i 2021, og der var intet, der indikerede, at der var et dårligt arbejdsmiljø.   

Hun er ikke helt sikker på, at tilsynet kom den 12. marts 2022. De kom første gang den 4. marts 2022, hvor de havde et møde om, hvad der var sket. Politiet kom den 5. marts 2022.

I dag tømmer de medicinrummet for ny medicin to gange om dagen, og det gælder både beboernes medicin og den medicin, der skal bruges af de kørende sygeplejersker.   

Alle apotekerne har nøgler til medicinrummet. I loggen for deres nøgler står der apotekets navn og ikke medarbejderens navn. En frit-valgs-borger er en borger, der bor udenfor cen-tret. Frit-valgs-borgere er tilknyttet de kørende sygeplejersker og kan få medicin leveret til medicinrummet og sende medicin retur til apotekerne via medicinrummet. Det ville være umuligt at lave en lageroptælling. De registrerer ikke den medicin, der sendes retur, det er der ingen institutioner, der gør. Som følge af denne her sag ser alle medicinrum i Randers Kommune nu ens ud.

- 24 -

Det kan godt passe, at den instruks, som de brugte i februar 2021 i forhold til medicinhånd-teringen, var fra 2010. Hun er enig i, at den skulle have været revideret. Der blev lavet en ny i 2022, som nu revideres en gang om året. Den er revideret her i foråret. Foreholdt side 1149 i ankeekstrakten, instruksens afsnit om levering og modtagelse af medicin, bliver medicinen leveret af apoteket, men det blev ikke dengang tjekket af en ansat. Det blev bare stillet ind i medicinrummet. Sådan foregår det også i dag.   

En SOSU-hjælper må gerne åbne dosisposen og hjælpe beboeren med at få medicinen. Tiltalte måtte give øjendråber og måle blodsukker, men hun måtte som hjælper ikke give sukkersygemedicin.   

Foreholdt side 1151, afsnit om åbning af dosisdispenseret medicin, er det således, at de kun åbner poserne og hælder det i æsker efter aftale med den praktiserende læge. Hos beboerne opbevares medicinen i en kasse eller i et skab. Kassen er bare en plasticboks uden lås, og skabet kan være uden lås. Foreholdt side 1152 om opbevaring i områdets medicinskabe er hun ikke enige i, at det kræves, at det skal være i en kasse med lås. Sker der noget, indbe-rettes det som en UTH, og derefter indberettes det til styrelsen. Overskydende medicin fra en beboer, der ikke er død, lægges også i kassen i medicinrummet. Foreholdt side 1153 er det hendes opfattelse, at de også fulgte den del af instruksen, der drejede sig om bortskaf-felse af medicin. De har ikke lagt ansvaret over på beboere, der var selvadministrerende, men de har skærpet overfor de pårørende, at det var deres ansvar at bortskaffe medicinen.

Hos Forurettede 1 kunne der ske det, at hun tabte pillerne, fordi hun ikke så så godt. De skulle derfor kvittere for at have set hende tage medicinen. Foreholdt fil 2, side 607, foto af piller, kender hun ikke til, at der skulle have ligget piller under Forurettede 1's sofa. Det var de ansattes ansvar at sikre, at Forurettede 1 fik sin medicin, så hvis de havde talt om det, kunne de måske have gjort noget for at sikre, at hun ikke tabte det.   

Forholdt byretsekstrakten fil 2, side 1421, dækker navnet ”Afløsersæt SYG” de kørende sygeplejersker, der hører til i kælderen. Hun har ikke streget noget over i oversigten. Bru-geren den 10. februar 2022 kl. 10.45 og 12.32 med navnet ”Navn ” drejer sig om sygeplejersker fra et andet center. Det kan være en afløsernøgle, når der ikke står et navn.   

Der havde været en fejl ved Forurettede 1's dør, der var blevet omkodet. Der var hende bekendt ikke fejl ved Forurettede 4's dør den 4.-14. marts 2022. Foreholdt byretsekstrakten fil 2, side

- 25 -

1409, logfiler fra dør Forurettede 4, kan det godt passe, at der havde været nogle pro-blemer.   

Foreholdt byretsekstrakten fil 2, side 2356, oversigt over vagter, så fremgår køkkenvagter-ne også. Hun har lavet oversigten ud fra deres vagtplan.   

Social- og sundhedsassistent Vidne 12 har supplerende forklaret, at hun ikke oplevede problemer med ordningen om, at de skulle gå to og to sammen ind til beboerne. Når de gik ind til beboerne om natten for at tjekke dem som led i det faste tilsyn, var de helt henne ved beboerne.

Hun havde ikke tidligere oplevet Forurettede 4 med rallende vejrtrækning.   

Hun har arbejdet på Plejecenter 1 i seks år og har ikke oplevet problemer med medicinhåndte-ringen. Hun arbejdede ikke sammen med Tiltalte udover i forbindelse med overlappene ved vagtskifte. Hun havde et godt forhold til Tiltalte, og der var generelt et godt arbejds-miljø på Plejecenter 1.   

Social- og sundhedsassistent Vidne 5 har supplerende forkla-ret, at hun ikke længere arbejder på Plejecenter 1, fordi sagen tog hårdt på hende, og hun trængte til at prøve noget nyt. Hun har været SOSU-assistent i 7 år.   

Tiltalte var en god kollega, som hun holdt meget af. De havde ingen kontakt privat ud-over, hvad de skrev på Messenger.   

Tiltalte blev frustreret og vred, da det blev bestemt, at de skulle være to, når de tilså bebo-erne, og når de gav medicin. Det var især det med medicinen, som frustrerede Tiltalte. Hun tror, at Tiltalte følte det som en overvågning. Vidnet forsøgte flere gange at forklare Tiltalte om baggrunden for ændringen, men hun kunne ikke trænge igennem. Hun sagde ikke noget om det til ledelsen. Hun sagde til Vidne 6, at hun skulle sige til, hvis det fortsatte.   

Alle tre afdelinger mødes normalt kl. 15.15, så man lige kan se, hvem der er på arbejde og få orientering. Hun fik en knude i maven, fordi det virkede så ulogisk, at der var fire ind-lagte med samme symptomer. Hun kunne ikke lade være med at overveje, hvem det kunne

- 26 -

være, der havde gjort noget, og hun har også overvejet, om hun selv kunne være kommet til at gøre noget, der ikke var godt.

Hun synes generelt, at der var en godt forhold mellem kollegaerne, og at forholdet til ledel-sen var fin. Som ansat synes man nok altid, at noget kan gøres anderledes, men hun var overordnet set tilfreds. Tiltalte var ofte irriteret over, at hun oplevede, at dagvagterne hav-de holdninger til, hvad aftenvagterne lige kunne gøre. Hun har aldrig hørt dagvagterne give instrukser, og på Afdeling 4, hvor hun var, var der slet ikke den slags problemer.   

Hun kan ikke huske, om Tiltalte sagde, hvorfor tilsynene hos Forurettede 4 var overflødige. Hun tilså hende alligevel, da det er hende, der kan lave den faglige vurdering. Egen læge skal med ind over, hvis det bliver nødvendigt at knuse tabletterne.  

Hun mistænkte Vidne 9 på et tidspunkt, fordi hun oplevede gentagne medicinfejl. Hun har for eksempel set, at der manglede medikamenter i doseringsæsken hos Forurettede 4, selvom den var doseret og krydset korrekt af.   

Det er stadig hendes opfattelse, at der skulle være strammet op på medicinhåndteringen

Social- og sundhedshjælper Vidne 6 har supplerende forklaret, at hun har været SOSU-hjælper i 3-4 år på Plejecenter 1. Hun var dagvagt, før hun begyndte som aftenvagt for ca. 3 år siden.   

Hun havde et godt samarbejde med Tiltalte i det første halve år, men så ændrede det sig. Tiltalte gjorde, som det passede hende, og det var et problem, fordi det skabte konflikter til de andre kollegaer. Tiltalte gav beboerne mere opmærksomhed end de andre kollegaer.   

Tiltalte sagde, at det var pinligt, at de skulle gå to og to sammen. Hun sagde til Tiltalte, at det var for deres skyld, men Tiltalte lyttede ikke. Hun sagde til nogle andre kollegaer, at Tiltalte ikke ville gå to og to. Tiltalte afviste at gå to og to, når der skulle gives medi-cin.

Tiltalte sagde ikke, hvorfor hun ikke ville have hende med ind til Forurettede 4, og vidnet spurgte ikke nærmere ind til det.

- 27 -

Der var ikke konflikter mellem kollegaerne, men der kunne godt være lidt mellem dagvag-ten og aftenvagten, hvis man ikke nåede sit arbejde. Det gav dog ikke anledning til pro-blemer.   

Tiltalte hjalp hende sommetider med at lave omsorgsnotater på iPad ’ en. Tiltalte gjorde det en gang imellem af sig selv. Når hun havde åbnet sin iPad, kunne Tiltalte gå ind på den og skrive.   

Tiltalte har en gang besøgt hende hjemme. Det var en uge før, at vidnet kom tilbage fra sin ferie i februar 2022. De talte om, hvordan de havde det. Hun har kun givet sine kolle-gaer thaimad.

Overlæge Vidne 16 har supplerende forklaret, at hun var på arbejde den 27. februar 2022, hvor der var fire indlæggelser, men hun havde ikke noget med indlæggelserne at gøre. Mandagen efter indlæggelserne gav hun personnumrene på patienter videre til afde-lingssygeplejersken. Det gjorde hun, fordi hun blev gjort opmærksom på, at patienterne kom fra det samme sted og havde samme symptomer.

Den 14. marts 2022, da Forurettede 4 blev indlagt igen, var hun opmærksom på de tidligere indlæggelser. En død person har en GCS på tre. Det var derfor kritisk, da Forurettede 4 blev indlagt. Efter Forurettede 4 fik modgiften mod Benzodiazepin steg hendes GCS til 7. De be-sluttede at indlægge Forurettede 4 på intensiv afdeling.

Overlæge Vidne 30 har supplerende forklaret, at grundlaget for deres udtalelser er de oplysninger, som de får fra politiet. Hvis de vurderer, at grundlaget ikke er tilstrækkeligt, beder de om flere oplysninger.   

Baklofen er et muskelafslappende lægemiddel bl.a. til behandling af spastiske lammelser. Det er væsentligt, at behandling med Baklofen trappes langsomt op, da det ellers kan give alvorlige bivirkninger. Mirtazepin er et antidepressivt lægemiddel, men det bruges også ”off label ” til behandling af indsovningsbesvær. Man plejer også at trappe behandlingen med Mirtazepin langsomt op. Diazepam tilhører gruppen af benzodiazepiner. Det dæmper aktiviteten i kroppen og bruges f.eks. mod angst eller mod abstinenser. Det virker sløvende på centralnervesystemet. Det bruges også til søvnbesvær. Diazepam virker først be-

- 28 -

vidsthedsnedsættende ved høje doser. Det skal også trappes op langsomt og anvendes kun til kort tids behandling, da det efter noget tid mister sin virkning.

Baklofen er det farligste af de tre lægemidler, fordi der er det laveste spænd for, hvornår det kan være farligt, og fordi det kan være farligt selv ved lave doser.   

Man vil inden for et kvarter til en halv time kunne se en virkning af Baklofen, men det afhænger af den dosis, man får, og hvor følsom man er over for det. Der kan også gå op til en time.

Ældre personer er mere tilbøjelige til at få forgiftningssymptomer. Forgiftningssymptomer ved indtagelse af Baklofen vil typisk være bevidsthedssvækning. Man falder i søvn og er svær at vække. Det kan også være kvalme. Ved Diazepam er forgiftningssymptomerne også, at man falder i søvn og ved høje doser vejrtrækningsbesvær. Ved forgiftning med Mirtazepin kan man blive lidt agiteret, komme til at svede, få hjertebanken og høj krops-temperatur, men det kan også medføre bevidsthedssvækkelse.   

Halveringstiden for et lægemiddel er konstant forstået såedes, at hvis den f.eks. er tre ti-mer, vil den halveres på denne tid uanset koncentrationen i kroppen. Det har ikke betyd-ning for Baklofens halveringstid, om en person har en leversygdom, da det udskilles i uri-nen. Det er på baggrund af prøver udtaget i forbindelse med denne sag, at hun har beregnet sig frem til en halveringstid på seks til ni timer. Hun kan ikke sige, om halveringstiden for Mirtazepin på 50 timer og for Diazepam på 20-40 timer også kan være dobbelt så lang, men den er typisk længere hos ældre.

Speciallæge Vidne 31 har supplerende forklaret, at hun var med til at obducere Forurettede 1. Alle lig CT-scannes, inden de kommer ind til selve obduktionen. De starter altid med en grundig undersøgelse af ligets ydre, og herefter åbner de op og tager alle organer ud fra kroppen. De er altid to til at se organerne igennem.   

Fordi Forurettede 1 havde været bevidstløs, sendte de hendes hjerne til grundig undersøgelse hos en neurolog på sygehuset. Det var for at udelukke friske blodpropper eller andet som døds-årsag. Der var intet i hendes hjerne, der kunne være dødsårsagen. De fandt intet i hendes væv, organer eller andre steder, der kunne forklare dødsfaldet.   

- 29 -

De undersøger også i forbindelse med obduktioner alle kropsvæsker, f.eks. også væske fra øjnene. Det gjorde de også ved obduktionen af Forurettede 1, og først da de fik analysesvarene, kunne de se, at forgiftning med Baclofen kunne være den eneste dødsårsag. De bruger or-det ”antager” , når de er så sikre, som de kan blive.   

Erklæringen om Forurettede 2 er lavet på baggrund af oplysningerne fra lægerne på sygehu-set og de papirer, de fik fra politiet. Hun har aldrig set Forurettede 2. Man får fråde om munden, hvis man ikke er i stand til at trække vejret på en rigtig måde. Han kunne have en hjerne-blødning, en infektion i hjernen osv. Man tog en prøve fra hans rygmarv, men den viste ingen infektion. Han var i livsfare, da han blev indlagt den 27. februar 2022. Det var han også, da han blev indlagt i marts. Vejrtrækningspauser på op til 45 sekunder er farlige, for-di man er i fare for at dø af iltmangel.   

Forurettede 3 havde den 27. februar 2022 en meget snorkende vejrtrækning, og han iltede sit blod dårligt, selvom han fik supplerende ilt. Der var ingen blødninger, hans hjerte slog fint, og brystkassen var normal, så der var umiddelbart ingen årsag til, at han trak vejret så dår-ligt og var så bevidsthedspåvirket. Den 3. marts 2022 var Forurettede 3 så bevidsthedspåvirket, at han skulle have hjælp til at holde luftvejene frie for at sikre, at han ikke blev kvalt. Det skete ved, at man lagde en nasal airway, som er en slange, der går ned bag ved tungen. Det er forgiftningen med Baclofen, der medførte denne vejrtrækning.   

Forurettede 4 havde ved indlæggelsen den 14. marts 2022 høj puls og en score på 7 på GCS. Hun blev scannet, og alt så normalt ud. På sygehuset havde hun en GCS på 3. Også her var det Baclofen, der havde udløst tilstanden.   

Baclofen er det farligste af de tre medicintyper, men at give de tre typer i kombination er endnu farligere. Man skal være forsigtig med at give Baclofen til ældre og folk med lunge- og hjertelidelser. Skal patienter med den slags sygdomme have Baclofen, skal det optrap-pes langsomt og primært kun bruges, hvis patienterne har spasmer.   

Hun kan ikke sige noget om, hvornår Forurettede 1 fik den morfin, som hun havde i kroppen, da hun døde. Hun ved, at morfin bruges til smertelindring i den sidste del af livet, og at Forurettede 1 døde af Baclofen, morfinen og hendes tilstand. Hun kan ikke sige noget om, hvorvidt Forurettede 1 ville have overlevet, hvis hun var forblevet indlagt.   

- 30 -

Centersygeplejerske Vidne 41 har supplerende forklaret, at hun lige var blevet ansat som centersygeplejerske på Plejecenter 1 omkring februar 2022. Forinden havde hun været ansat som sygeplejerske på en af Plejecenter 1's afdelinger.   

Kompetenceafklaringen bruges navnlig til at løfte kvaliteten af plejen, men også til at iden-tificere eventuelle fejl. På baggrund af afklaringen laves der en vurdering af SOSU-hjælpernes faglighed. Hun har lavet en kompetenceudviklingsplan for Tiltalte. Hun havde et godt indtryk af Tiltalte. I forbindelse med kompetenceafklaringen var de nede ved en beboer for at udlevere medicin. Tiltalte kunne fortælle, hvilken medicin der lå i dose-ringsposen. Hun blev ikke overrasket over det. Tiltalte havde en større viden, end det kunne forventes. Tiltalte fortalte, at hun havde haft meget at gøre med medicin før, og at hun havde en syg mand. De talte om, at det var godt, for så kunne hun opdage eventuelle fejl.

Hun havde ikke forud for mailen om mødet den 16. marts 2022 talt med Tiltalte om Person 1. Mødet drejede sig kun om Person 1. Tiltalte havde ikke omtalt, at hun havde noget me-dicin, der skulle afleveres.   

Hun havde et godt indtryk af medicinhåndteringen på Plejecenter 1. Medicinen flød ikke i me-dicinrummet. Den stod i poser med navn og adresse på.   

Hun kan ikke huske, om hun talte med Tiltalte om forflytninger og brug af lift i forbindel-se med kompetenceafklaringen. Et glidestykke anvendes til at flytte beboere med. Det mindsker friktionen, så der ikke skal bruges så mange kræfter til flytningen. Det bruges ikke sammen med liften.

Centerleder Vidne 34 har supplerende forklaret, at Tiltalte udover varetagelse af ”mad og måltid ” skulle hjælpe med at lægge et par beboere i seng. Den 16. november 2016 skulle Tiltalte hjælpe med at lægge lidt flere beboere i seng.   

De afholdt den tjenstlige samtale med Tiltalte på grund af episodens alvor. De var fast besluttede på, at Tiltalte skulle bortvises som følge heraf. Der var forud for episoden ikke noget at udsætte på Tiltaltes arbejde.   

- 31 -

Vidne 2 har supplerende forklaret, at hendes mor, Forurettede 1, havde boet på Plejecenter 1 i nogle år. Hun flyttede derind, fordi hun var gammel og havde brug for støtte i hverdagen. Hendes mor var i det store hele tilfreds med at bo på Plejecenter 1, men hun var ikke tilfreds med Tiltalte, som hun syntes var falsk. Hun talte om det med sin mor. Hun gjorde ikke noget ved det, men det gjorde Vidne 3, som er hendes søster, vist. Hendes mors helbred begyndte at svinge, efter hun flyttede ind på Plejecenter 1. Det kom pludselig og kom til udtryk ved, at hun virkede bedøvet.

Social- og sundhedsassistent Vidne 35 har supplerende forklaret, at Tiltalte den 16. november 2016 skulle hjælpe med at lægge nogle beboere i seng. Det var det eneste, som hun skulle hjælpe med, og det havde hun gjort tidligere. Hun gik i sort i flere timer, da hun fandt ud af, at Tiltalte sagde, at hun havde givet beboeren insulin. Hun burde have ringet 112, men hun var så chokeret, at hun ikke kunne gøre noget.

Vidne 3 har supplerende forklaret, at hendes mor, Forurettede 1, flyttede på Plejecenter 1 omkring november 2020 og nåede at bo på Plejecenter 1 i 15 måneder. Hun føler, at hendes mor generelt havde det godt. Forurettede 1 var ked af at skulle flytte i en ældrebolig, men det var nødvendigt på grund af hendes syn.   

Hun havde ikke selv et dårligt indtryk af Tiltalte, men hun kunne ikke lide at høre det, som hendes mor fortalte om Tiltalte. Forurettede 1 omtalte ikke andre, som hun ikke var tryg ved. Hun tror, at hendes mor var menneskekender og dermed kunne fornemme, når nogen var falsk. Hun talte om det med sine søskende, men gik ikke til Plejecenter 1's ledelse.   

De 13 piller, hun fandt, var Panodiler. Hun talte med Vidne 8 om det, og de aftalte, at personalet skulle overvåge hendes mor, når hun tog sin medicin.

Hendes mors tilstand den 30. januar 2022 overraskede hende. Det mindede meget om den-gang, hun fik en blodprop. Hun lå foroverbøjet ned over sine ben og sagde ”hej skat ”. Hun sagde, at hun var sulten. Hun kunne ikke holde sig oprejst, hun måtte ”stavle hende op med puder ”.

Hun ringede derfor til Tiltalte, som sagde, at Forurettede 1 bare var træt, og at hun havde givet hende aftensmad. Klokken var kun 15.45, da hun besøgte sin mor. Maden lå i skraldespan-den. Forurettede 1 sagde, at hun ikke havde fået noget at spise, og at hun var sulten.   

- 32 -

Forurettede 1 havde svært ved at synke, savlede, og øjnene var anderledes. Hun mindede om en, der var fuld. Hun ringede derfor igen til Tiltalte, der igen henviste til, at Forurettede 1 var træt.   Efter et stykke tid kom Tiltalte, og så sagde hun igen, at Forurettede 1 var træt. Tiltalte ringede til sygeplejersken, der kom hurtigt og sagde med det samme, at de skulle have fat i en am-bulance. Ambulancefolkene sagde også, at det lignede en blodprop. Forurettede 1 var indlagt i 11 dage.   

Hendes mor havde pletter på nethinden og var svagtseende. Hendes medicin stod i et skab i lejligheden, men hun kunne ikke nå den. Det var kun Panodilerne, som hun selv kunne tage.   

De indgik en aftale om, at personalet skulle overvåge, at Forurettede 1 tog sin medicin.   

Efteruddannelseskonsulent Vidne 44 har forklaret, at hun har ansvaret for ef-teruddannelse af bl.a. SOSU-assistenter og SOSU-hjælpere på Social- og Sundhedsskolen i Randers. Efteruddannelse kan bl.a. bestå af kurser inden for almindelige sygepleje, f.eks. sårpleje, injektion, medicin og palliation. Det kan også vedrøre mere bløde emner som re-habilitering og kommunikation. Efteruddannelsen skal sikre, at de ansatte er opdaterede med hensyn til den seneste viden på området og for at forbedre deres kompetencer og/eller specialisere sig.   

Det AMU-kursus i medicinadministration, som tiltalte har været på i 2011, er et kursus, som blev udbudt på skolen. Kurset var målrettet SOSU-assistenter. SOSU-hjælpere var ikke udelukket fra at deltage, men det skete sjældent. Kurset havde til formål at lægge   et lag på den viden om medicinadministration, som SOSU-assistenterne havde fra skolen. Det skulle give større viden om virkninger og bivirkninger af medicinen og om forgiftnin-ger. Kurset forudsatte et vist kendskab til medicin, for at man kunne følge med. Man skulle ikke bestå en prøve for at bestå kurset i 2011. Underviseren foretog en vurdering af kursi-sten, og man bestod således ikke automatisk. Hun har talt med underviseren på kurset Person 36.   

Vidne 32 har supplerende forklaret, at hun kontaktede forsvareren, da hun hørte, at Vidne 8 udtalte, at der ikke var noget at udsætte på håndteringen af medicinen på Plejecenter 1.

- 33 -

Da hendes mor kom til Plejecenter 1, var hun aktiv, men allerede efter nogle måneder begynd-te det at gå ned ad bakke for hende, og hun blev bl.a. sløv og begyndte at savle. Hun kon-taktede personalet herom, men de havde ikke lagt mærke til noget. Kort efter var hendes mor faldet og havde slået sig, men det havde personalet heller ikke lagt mærke til. Det var generelt hendes opfattelse, at beboerne på Plejecenter 1 hurtig fik det dårligere, og at de bare skulle passiveres.   

Hun besøgte sin mor tre dage om ugen, og ellers var hendes mors mand der. Hvis der ikke var nogen ved hendes mor, skete der ikke noget. Det hele sejlede, herunder også hygiejnen.   Hun går ud fra, at det er hendes mor, der har lagt medicinen i skuffer og skabe. Hun undre-de sig over, hvorfor og hvordan hendes mor havde fået medicinen, fordi hun ikke ville tage medicin. Der var ikke en bedring i forløbet, og hendes mor blev bare dårligere og dårligere. Hun kontaktede sin mors læge for at få stoppet medicineringen. Hun kontaktede også Ge-rontologisk Psykiatrisk afdeling i Risskov, der anbefalede små doser af psykofarmika i opstarten. På Plejecenter 1 gav de fuld dosis med det samme.

Lægen havde ordineret psykofarmikaen, men hendes mor kendte ikke lægen, som hun ale-ne havde haft i et halvt år. Personalet på Plejecenter 1 havde presset på for at få noget beroli-gende til hendes mor, og de kontaktede lægen uden om hendes mor og uden om dem.

Hun talte med personalet om sin kritik, herunder fund af medicin, men de svarede bare, at de ikke kunne tvinge hendes mor til at tage medicinen. Personalet gav udtryk for, at de var pressede. Hun talte ikke med Vidne 8 om medicinhåndteringen, da hun gik ud fra, at hun som leder var bekendt med det.

Læge Vidne 36 har supplerende forklaret, at Person 1, der var i stabil medici-nering, fik Baklofen i dosispakke.   

Det er meget typisk, at medicinen gives i dosispakker på plejehjem. Det er den mest sikre måde at give medicinen på. Han kan ikke huske, om han aftalte, at det skulle gøres på en anden måde. Han har ikke indsigt i, hvordan procedurerne for ompakning er på Plejecenter 1. Han kan ikke huske, om han har aftalt, at dosis kunne ændres. Der er altid en risiko for menneskelige fejl ved ompakning. Det er der mange eksempler på.   

- 34 -

Person 1 var ret stabil, og han besøgte hende kun ved det årlige besøg. Person 1 var åndsfrisk og kunne tage sin egen medicin. De første år var Person 1 meget klar, men det gik ned ad bakke for hende.   

Han tror, at Person 1 fik Baklofen som følge af sin apopleksi. Dosispakket medicin er altid for to år ad gangen.

Der skal på medicin stå en udløbsdato, men han ved ikke, hvordan medicinen virker efter udløbsdatoen. Han havde ikke noget med håndtering af for gammel medicin på Plejecenter 1 at gøre.   

Man får typisk Baklofen en gang om dagen, og derfor var det uden betydning, om Person 1 fik det om morgenen eller om aftenen.   

Han var på Plejecenter 1 ca. 4 gange om året. Han kom der for at tilse Person 1 og en anden pati-ent og for at vaccinere beboere. Herudover kunne han også komme der, når han havde læ-gevagter. Han har ikke grundlag for at udtale sin om medicinhåndteringen på Plejecenter 1. Han har ikke oplevet uregelmæssigheder.   

Vidne 1 har supplerende forklaret, at hun kun kender tiltalte fra Plejecenter 1, men at hun kender tiltaltes mand fra ungdomsårene.   

I begyndelsen af marts 2022 begyndte hun at få sin medicin i doseringsposer. Før havde hun fået sin medicin i bokse. Sygeplejersken gav hende medicinen i hånden. Sygeplejer-sken tog medicinen fra hendes skab. Sygeplejersken så, at hun tog sin medicin. Der var ikke lås på hendes medicinskab. Det var der ikke på nogen af skabene. De talte om at sætte lås på, men det er ikke blevet til noget. Hun tror også, at ledelsen synes, at det ville være træls, hvis de skulle låse op til skabet hver gang, de skulle have noget medicin.   

Da hun gik over til dosisposer, samlede hun sin restmedicin fra skabet og lagde det i en pose og puttede det i puffen. Det gjorde hun, så hendes børnebørn ikke skulle få fat i medi-cinen. Hun kan ikke huske, hvad det var for noget medicin. Hun fik Mirtazepin.   

Sidste gang politiet var hos hende, sagde hun til en sygeplejerske, om hun ikke kunne få sin restmedicin fjernet. Det blev herefter fjernet.   

- 35 -

Den ansatte, der skulle hjælpe hende i seng, sagde sommetider, at der manglede en pille, eller at der var uorden i det.   

Hun ved ikke, om der manglede medicin fra puffen.

Hendes dør ind til lejligheden var sjældent låst.

Social- og sundhedshjælper Vidne 10 har supplerende forklaret, at han hav-de eftermiddagsvagter på samme måde som tiltalte. De havde også samme arbejdsopgaver. Han har ikke haft vagter med tiltalte i fem til seks år. Han var en erfaren SOSU-hjælper, da tiltalte blev ansat, og han hjalp med oplæringen af hende.

Han har skrevet omsorgsnotatet vedrørende Person 1 fra den 4. marts 2022, men han kan ikke huske det. Han nævnte for centersygeplejersken, at Person 1 tog sin medicin på forkerte tids-punkter, men han kan ikke huske, om han talte med ledelsen om det. De var opmærksom-me på det. Det var også noget med, at Person 1 lagde medicin i en kuvert. Person 1 var ikke lydhør, når de ville tale med hende om medicinen.   

Han kan ikke huske omsorgsnotatet skrevet af tiltalte fra den 2. og 3. marts 2022 vedrøren-de Person 1, men han har set tilsvarende omsorgsnotater.   

Han var ikke bekendt med, at man havde haft kontakt med Person 1's praktiserende læge om hendes medicin.

Han har været ansat på Plejecenter 1 i ca. 18 år. Han synes ikke, at der generelt har været pro-blemer med medicinhåndteringen på Plejecenter 1.   

Vidne 45 har forklaret, at hun er centerleder på Plejecenter 2 i Randers Kom-mune. Det har hun været siden den 1. marts 2015. Der er ca. 60 fastansatte, hvoraf en tred-jedel er SOSU-assistenter, mens resten er SOSU-hjælpere. På Plejecenter 2 er der 40 plejeboliger, 18 ældreboliger og et antal kortidspladser, der bruges til aflastning. Plejecenter 2 og Plejecenter 1 kan sammenlignes.   

Styrelsen for Patientsikkerhed foretog i februar 2023 et tilsyn på Plejecenter 2, der resulterede i et påbud på grund af medicinhåndteringen. Problemet vedrørte bl.a. håndte-

- 36 -

ringen. Der blev fundet noget medicin i en pose ved et skab, som de ikke kunne redegøre for, og som der ikke var taget stilling til.   

De modtager medicin til beboerne fra apotekerne, men med hensyn til beboerne i korttids-boligerne er det ofte de pårørende, der kommer med medicinen. Apotekerne afleverer me-dicinen i et aflåst depotrum. Der signeres ikke herfor, men der lægges sedler. Personalet bringer herefter medicinen ud til beboerne, hvor den opbevares i deres skabe. Disse skabe er ikke altid aflåst. Det kan de være. Det afgøres konkret efter en drøftelse med bl.a. de pårørende. Det afhænger af, om beboeren kan håndtere sin egen medicin.   

Efter påbuddet havde de et forløb med en farmakonom, der hjalp dem med at få en bedre struktur på medicinhåndteringen. Ved et efterfølgende tilsyn blev der ikke konstateret flere problemer.

Hun har arbejdet på andre plejecentre i Randers Kommune. Hun kan ikke huske, om der var problemer på disse.   

Hun har arbejdet sammen med tiltalte i tre måneder.

Direktør Vidne 46 har forklaret, at hun siden 2015 har været ansat som overlæge ved Styrelsen for Patientsikkerhed, og at hun i 2020 blev direktør for styrelsen. Styrelsen har mange opgaver. Kerneområdet er at føre tilsyn med sundhedsvæsenet og ældreplejen.   

I 2016 gik man fra en frekvensbaseret til en risikobaseret tilgang til tilsynsopgaven. De arbejder med et mål om at føre tilsyn med 10 procent af behandlingsstederne hvert år og foretager som led heri også stikprøvekontroller, ligesom de reagerer på bekymringshen-vendelser.   

Styrelsen har i 2021 udarbejdet rapporten ”Det risikobaserede sundhedsfag lige tilsyn 2017-202 1” . I rapporten gengives tilsynenes resultat. Man arbejder med en træfprocent, så det registreres, hvor ofte man støder på problemer i forbindelse med tilsynene. De kommunale behandlingssteder har en højere træfprocent end andre.   

I rapporten ”Dansk P atientsikkerhedsdatabase Årsb eretning 2022” , som ogs å udarbejdes af styrelsen, fremgår, at der blev indrapporteret i alt 368.000 utilsigtede hændelser i 2022. Det

- 37 -

er fra alle aktører. Medicinering fylder langt mest af de registrerede UTH. En UTH er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med virksomhed, som har påført eller potentielt har kunnet gøre påføre skade. Hvis et plejehjem finder medicin, der ikke ligger korrekt i forhold til vejledningen eller lovgivningen, skal det indberettes.   

Indrapporteringen foregår på den måde, at stederne rapporterer direkte til en database, som i første omgang gennemgås af et lokalt team. Det er for at sikre, at stedet lærer så meget som muligt af UTH-erne. Herefter sendes rapporteringen videre, og så kan det give anled-ning til yderligere undervisning. Der er ingen sanktion forbundet med at indberette en UTH.   

Man skal kategorisere UTH-ens alvorlighed, så det for eksempel fremgår, om hændelse har været dødelig.   

Der har været en markant stigning i hændelserne. Det skyldes, at man har gjort det lettere for kommunerne at indsamle og indrapportere hændelserne. Det er kun de ikke-alvorlige hændelser, der kan rapporteres på den måde.   

Foreholdt graferne, side 88 i tillægsekstrakt 2, er den lille graf det samlede antal indrappor-teringer. Antallet er 368.418. Den røde graf er de indrapporteringer, der må foretages en gang om måneden, mens den blå viser andre indrapporteringer. Stigningen skyldes den nye adgang til at samle indrapporteringerne hos kommunen. Det er også derfor, der er en fald i den blå linje. Man kan ikke bruge grafen som et statistisk redskab. Grafen side 89 viser samlerapporteringerne. Man kan kun samlerapporter e på ”fald” og på ”ikke g ivet medicin” og kun, hvis der ikke opstået skade, eller hvis der kun er opstået mild skade. Grafen side 94 er en oversigt over alvorlige og dødelige hændelser. To tredjedele af indrapporteringerne på det kommunale område skyldes medicinering.

Der er efter hendes opfattelse mange årsager til, at kommunerne står for en stor del af UTH-erne. Hun ved fra deres tilsynsførende, at der i høj grad mangler personale, og de kan se, at ved de steder, hvor man klarer sig godt, er der en stærk ledelse. Derudover kan antal-let af arbejdsgange have betydning, ligesom udskiftning blandt personalet har betydning.   

Forehold rapporten ”Plejese ktoren Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglig tilsyn 2017-2019” – tillægsekstraktens side 54-55 om Medicinhåndtering kan hun genkende teksten.

- 38 -

Plejesektoren har de allerhøjeste træfprocenter i punktet om medicinbeholdning. Grafen på side 67 viser, hvor mange procent, der havde og ikke havde opfyldt kravene ti l ”M edicin-beholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering” . Tallet er fr a perioden 2017-2019. I dag er tallet for steder, hvor kravene ikke er opfyldt, endnu højere. Det er kritisk, for det kan jo være fatalt for en borger med forkert medicin.   

Vidne 47 har forklaret, at hun kender tiltalte, som hun har arbejdet sammen med på Arbejdsplads 3 i 2010-2014. Tiltalte var altid meget arbejdsom, smilende og bidrog til et godt arbejdsmiljø. Tiltalte ville gerne det bedste for borgerne og var meget opmærk-som på borgerens udfordringer.   

Videt var ansat som SOSU-assistent og var en del af det team, der håndterede medicinen. Der var ikke problemer med medicinhåndteringen. Hun kan ikke huske, om hun deltog i kurser om medicinadministration. De brugte gulvlift bl.a. til en borger, der sad i kørestol. De brugte gulvliften tit, indtil der blev etableret loftslifter i lejlighederne. De skulle ikke indrapportere, hvis gulvliften blev anvendt. Hun husker ikke, om der var retningslinjer for brug af liften.   

Politiassistent Vidne 18 har supplerende forklaret, at hun blev involve-ret i sagen samme dag, som tiltalte blev anholdt. Baggrunden for anholdelsen af tiltalte var, at hun var den eneste, der havde været på vagt forud for alle indlæggelserne.   

Det er ikke usædvanligt, at man bliver overrasket over, at politiet kommer hjem til en. Det oplever de ofte. Da de ankom, traf de tiltalte ude foran huset, hvor hun blev sigtet og fik oplyst sine rettigheder. Under ransagningen havde tiltalte og hendes mand ikke mulighed for at tale sammen. Tiltalte var ikke alene under ransagningen, bortset fra et toiletbesøg.   

Hun stod for det meste sammen med tiltalte, mens hendes kollega tog fotos af den medicin, der blev fundet. De koncentrerede sig om et skab og en skuffe, som tiltalte havde anvist. De kiggede primært efter medicin, og de spurgte tiltalte, om hun havde medicin liggende.   

Tiltalte var meget talende under hele forløbet, og de måtte flere gange minde hende om hendes rettigheder, hvilket hun ikke har oplevet på samme måde før.

- 39 -

Der gik noget tid mellem, at tiltalte ændrede forklaring om den fundne Combar og Mirta-zepin. Tiltalte sagde ikke, hvorfor hun ændrede forklaring, og de spurgte ikke ind til det. Tiltalte udtalte spontant, at hun vidste meget om medicin. De spurgte hende ikke om det. De var der kun for at ransage, mens nogle kollegaer på politistationen var klar til at afhøre tiltalte.   

Tiltalte sagde også flere gange, at hun lånte nøglen ud, og at det var vigtigt, at de skrev det ned. Hun sagde det så mange gange, at de begyndte at undre sig. Det virkede mistænkeligt. Tiltalte sagde det spontant.

Kort efter, at de var kommet tilbage til politistationen, fandt hun ud af, at der manglede noget medicin. Hun ved ikke, hvorfor de ikke fik det hele med, men under ransagningen havde tiltalte ikke håndjern på. Medicinen havde de samlet på køkkenbordet, hvorfra de lagde det i posen. De havde samlet medicinen løbende under ransagningen.

Hun har været med til flere ransagninger, men ikke i forbindelse med en drabssag.

Tiltalte udtalte generelt, at hun vidste meget om medicin, fordi hun havde arbejdet på et center for misbrugere.   

Der blev ikke foretaget en afhøring af tiltalte, der også havde fået at vide, at hun først ville blive afhørt på stationen.   

Hun så ikke nogen håndtere den medicin, som de fandt. Hun hørte heller ikke, at det blev sagt, at noget af medicinen måtte smides ud. De sagde flere gange til tiltalte og hendes mand, at de ikke måtte røre noget af medicinen. De tog ikke al den medicin med, som de fandt. Der var bl.a. noget medicin, der var udskrevet til tiltalte, som de ikke tog med.   

Cheflæge Vidne 43 har supplerende forklaret, at det ikke er usædvanligt, at han bliver informeret, når noget afviger fra det normale mønster, og det var usædvanligt, at der kom fire patienter fra det samme plejehjem. Han blev orienteret, da det var påfaldende, men han husker ikke, om de på det tidspunkt mistænkte, at der lå noget kriminelt bag ind-læggelserne. Da nogle af beboerne blev indlagt igen, blev han mistænksom. Hertil kom, at en af beboerne havde medicin i kroppen, der ikke var ordineret til pågældende. Deres før-ste mistanke var, at der var noget på plejehjemmet, som der ikke var styr på. Han valgte at

- 40 -

anmelde det til politiet, fordi der skulle sikres bevis, hvis der var begået noget kriminelt. Han tror ikke, at de ville have foretaget yderligere, hvis nogle af beboerne ikke var blevet indlagt igen. På det tidspunkt var tvivlen så stærk, at politiet skulle inddrages.   

Han tror ikke, at der er en specifik behandling mod forgiftning med Baklofen, men de ville nok have beholdt Forurettede 1 i længere tid og behandlet med ilt og væske. Det er meget forskelligt, hvor lang tid en forgiftningstilstand varer.

Han har hørt anekdoter om, at der ikke var styr på medicinen på plejehjem. Det er bl.a. fra pressen, og han ved det også fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Han havde dog ikke hørt noget om Plejecenter 1.   

Landsrettens begrundelse og resultat

Skyldsspørgsmålet:

Der er om skyldsspørgsmålet afsagt

K e n d e l s e:

Sagens hovedforhold - forhold 1-8  

Samtlige nævninger og dommere tiltræder også efter bevisførelsen for landsretten, at det er lagt til grund, at Forurettede 1, Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 ved indlæggelserne henholdsvis den 27. februar, den 3. marts, den 4. marts og den 14. marts 2022 havde medicin i blodet, som ikke var ordineret til dem. Der blev således hos alle fire fundet koncentrationer af lægemidlet Baklofen, mens der hos Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 desuden blev fundet koncentrationer af Mirtazapin og/eller Diazepam.

Det tiltrædes endvidere også efter bevisførelsen for landsretten og af de grunde, som byret-ten har anført, at det er lagt til grund, at medicinen ikke kan være indtaget utilsigtet af de fire beboere. Det må således anses for helt usandsynligt, at medicinen – herunder navnlig Baklofenen – på grund af medicinhåndteringen på Plejecenter 1 ved en fejl er blevet indtaget af de fire beboere den 26. februar 2022, og at den efterfølgende igen ved en fejl blev indta-get af tre af beboerne, nemlig Forurettede 4 den 2. og 13. marts 2022, af

- 41 -

Forurettede 3 den 2. marts 2022, og af Forurettede 2 den 3. marts 2022. Baklofen var kun ordineret til en beboer på Plejecenter 1, Person 1, og var derfor, som anført af byret-ten, ikke almindeligt forekommende på plejehjemmet.

Af de grunde, som byretten har anført, tiltrædes det tillige efter bevisførelsen for landsret-ten, at det er bevist, at det var tiltalte, der gav de fire beboere medicinen. Med hensyn til tiltaltes søgning på Baklofen den 28. februar 2022 bemærkes, at tiltalte herved har vist in-teresse for dette lægemiddel på et tidspunkt, hvor det ikke var kendt, at de fire beboere også havde dette i blodet, og tiltaltes forklaring herom fremstår også efter bevisførelsen for landsretten vekslende, usammenhængende og uoverensstemmende.   

Endelig tiltrædes det også efter bevisførelsen for landsretten og af de grunde, som byretten har anført, at Forurettede 1 døde som følge af, at tiltalte gav hende Baklofen den 26. febru-ar 2022, og at det var tiltaltes indgivelse af Baklofen, der bragte Forurettede 3 og Forurettede 2 i livsfare den 27. februar 2022 og igen henholdsvis den 3. og 4. marts 2022, ligesom det bragte Forurettede 4 i livsfare den 14. marts 2022. Med hen-syn til Forurettede 4's tilstand den 27. februar 2022 og den 3. marts 2022 tiltrædes det, at hun som følge af tiltaltes indgivelse af Baklofen blev bragt i en behandlingskrævende tilstand.   

7 nævninger og 3 dommere udtaler herefter om forhold 1-4

Selv om det må lægges til grund, at tiltalte havde et større kendskab til medicin, end man kunne forvente af en SOSU-hjælper, tiltræder vi, at det ikke er bevist med den sikkerhed, der kræves for at dømme i en straffesag, at tiltalte den 26. februar 2022 havde et sådant kendskab til navnlig virkningen af Baklofen, at hun indså det som overvejende sandsynligt, at de fire beboere ville dø som følge af, at hun gav dem den ikke ordinerede medicin, eller at hun havde indset muligheden herfor og forholdt sig accepterende hertil. Vi har i den forbindelse lagt vægt på, at det efter bevisførelsen ikke kan lægges til grund, at tiltalte søg-te på Baklofen før den 28. februar 2022, og at det derfor ikke er bevist, at hun havde et nærmere kendskab til risikoen ved at give Baklofen til de fire beboere. Vi har herudover ligesom byretten lagt vægt på, at mængden af indgivet Baklofen, Mirtazapin og Diazepam, ikke er kendt, og det bemærkes i forlængelse heraf, at der efter de reviderede retskemiske erklæringer af 6. maj 2022 i blodprøverne fra de fire beboere udtaget den 27. februar 2022 blev påvist Baklofen i koncentrationer, der lå på behandlingsmæssigt niveau. Tilsvarende

- 42 -

blev der fundet koncentration af Mirtazapin og Diazepam i blodprøverne fra den 27. febru-ar 2022 på eller under behandlingsmæssigt niveau.   

Vi tiltræder derfor, at tiltalte ikke er fundet skyldig i manddrab i forhold 1, jf. straffelovens § 237, og forsøg herpå i forhold 2-4, men at hun i disse forhold er skyldig i overtrædelse af straffelovens § 245, stk. 1, og for så vidt angår forhold 1 er skyldig i overtrædelse af straf-felovens § 246.

2 nævninger udtaler

Vi stemmer for at finde tiltalte skyldig i manddrab i forhold 1, jf. straffelovens § 237, og forsøg herpå i forhold 2-4. Vi finder således, at det er bevist, at tiltalte havde forsæt til at slå de fire beboere ihjel og har herved lagt vægt på, at tiltalte har givet beboerne, der var ældre og svagelige, medicin, der ikke var ordineret til dem. Vi har også lagt vægt på episo-den med Forurettede 1 den 30. januar 2022 og Vidne 2 og Vidne 3's forklaringer om Forurettede 1's tilstand og tiltaltes reaktion, ligesom vi har lagt vægt på videooptagelsen af Forurettede 1.   

Der træffes afgørelse efter stemmeafgivningen, og byrettens afgørelse af skyldsspørgsmå-let i forhold 1-4 stadfæstes således.

Samtlige nævninger og dommere udtaler herefter om forhold 5-8

Det tiltrædes også efter bevisførelsen for landsretten, at tiltalte, da hun mødte ind på sin vagt den 2. marts 2022, vidste, at den medicin, som hun den 26. februar 2022 havde givet til de fire beboere, kunne være dødelig. Tiltalte havde således på dette tidspunkt søgt in-formation om Baklofen og var forinden blevet bekendt med, at Forurettede 1 var død den 1. marts 2022. Hun havde endvidere i Messenger-korrespondancen med Vidne 5 den 28. februar 2022 skrevet bl.a. ”De overlever ikke" og n oterede i om-sorgsnotatet for Forurettede 4 den 27. februar 2022, at hun kom hjem til ”god ple je og omsorg” . Efter Vidne 12's forklaring fortalte tiltalte hende, at Forurettede 4 kom hjem til ”god og kærlig pleje” , hv ilket betyder, at man er i terminalfasen. Det til-trædes derfor, at det er bevist, at tiltalte herefter havde indset, at det var overvejende sand-synligt, at Forurettede 2, Forurettede 3 og Forurettede 4 ville dø som følge af hendes handlinger. Tiltalte er derfor med rette fundet skyldig i forsøg på mand-drab, jf. straffelovens § 237, jf. § 21, i forhold 5-8.

- 43 -

Forhold 9-11

Af de grunde, som byretten har anført tiltrædes det, at tiltalte også er fundet skyldig i disse forhold.   

T h i b e s t e m m e s:

Byrettens afgørelse af skyldspørgsmålet stadfæstes.”

Straffastsættelse

Samtlige nævninger og dommere tiltræder, at straffen er fastsat til fængsel i 16 år.

Ved fastsættelsen af straffen har retten lagt vægt på de samme forhold som byretten.

Rettighedsfrakendelsen

Byrettens afgørelse om rettighedsfrakendelse tiltrædes.   

Konfiskation

Byrettens afgørelse om konfiskation tiltrædes. Det bemærkes, at tiltalte har anvendt den beslaglagte computer til at søge på Baklofen, som hun gav de fire beboere. Særlige om-stændigheder taler derfor, at computeren konfiskeres.   

Erstatning og godtgørelse

De juridiske dommere tiltræder byrettens afgørelse om erstatning og godtgørelse som ne-denfor bestemt.   

Tiltalte har fortsat været frihedsberøvet under anken.

T h i  k e n d e s  f o r  r e t:

Byrettens dom stadfæstes.

- 44 -

Godtgørelsen på 61.075 kr. vedrørende Forurettede 2 skal betales til Erstatningspart 2 ved advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Godtgørelsen på 61.720 kr. vedrørende Forurettede 3 skal betales til Erstatningspart 3, Erstatningspart 4 og Erstatningspart 5 ved advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Godtgørelsen på 93.440 kr. vedrørende Forurettede 4 skal betales til Vidne 11 ved advokat Lasse Hummelhof Frandsen.

Tiltalte skal betale sagens omkostninger for landsretten.

Hanne Harritz Pedersen     Thomas Tordal-Mortensen     Lene Mortensen (kst.)